Пневмония - острое воспалительное заболевание легких - по-прежнему занимает ведущее место в структуре детской патологии. В связи с тем, что альтернативы антибактериальному лечению сегодня нет, закономерен вопрос, всегда ли врач осознанно подходит к назначению стартового антибиотика, учитывается ли при этом этиологический фактор, возраст ребенка, ответная реакция организма? Анализ показывает, что рост резистентности к антибиотикам у детей часто обусловлен неправильной врачебной тактикой при лечении пациента с внебольничной пневмонией. Быстрая смена антибиотиков без учета причинно значимого фактора - залог безуспешного лечения, формирования лекарственной сенсибилизации и устойчивости микроорганизмов. Для каждого нового поколения больных это чревато ростом числа аллергических реакций, резистентности флоры, а также связано с необходимостью постоянно совершенствовать фармацевтические технологии для создания новых мощных антибиотиков.
Каждые 20-30 лет происходит смена доминантных возбудителей пневмонии. Так, до 50-60-х гг. прошлого столетия возникновение патологии ассоциировалось преимущественно с пневмококком, который высевался у 92-100% больных. Однако он оказался чрезвычайно чувствительным к пенициллину и сульфаниламидам и уже к 60-м гг. он практически исчез как возбудитель самостоятельного заболевания. Именно эти годы (вплоть до 70-х) ознаменовались активизацией стафилококка как возбудителя пневмонии, характеризующейся тяжелым течением. В этот период значительна была роль и стрептококка, палочки инфлюэнцы, палочки Фридлендера, грибков рода Candida, кишечной палочки, микоплазмы.
Однако широкое применение антибиотиков, подавляющих рост устойчивого к пенициллину стафилококка, привело к смене основного возбудителя пневмонии. С 80-х гг. по настоящее время в этиологии банальной пневмонии вновь доминирует пневмококк. На его долю приходится сейчас около 90-97% случаев патологии. Другими возбудителями пневмонии являются Haemophilus influenzae (15-20%) и Moraxeila catarrhalis (5-10%).
Все чаще в последние годы этиологическое значение приобретают атипичные возбудители (Mycoplasma pneumonia, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Ureaplasma urealyticum), вызывающию пневмонию, которая не поддается лечению традиционно применяемыми в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами и требует назначения макролидов.
Экономические проблемы и стереотипные терапевтические подходы привели к тому, что антибиотиками выбора при пневмонии у детей в поликлинике являются гентамицин, ампициллин, оксациллин, бисептол, эритромицин. В то же время фармакокинетические свойства этих препаратов часто не сопоставляются с возможным возбудителем. Так, гентамицин, очень широко применяемый антибиотик, не проявляет активности в отношении пневмококков, гемофильной палочки, β-гемолитического стрептококка. Даже его комбинация с пенициллинами не изменит ситуации в лучшую сторону. А учитывая, что большинство догоспитальных пневмоний вызывается именно пневмококком (и в меньшей степени палочкой инфлюэнцы), назначение гентамицина для лечения внебольничных форм патологии является абсолютно не оправданным.
Далее, пенициллины всегда были эффективными в отношении пневмококка. Именно их появление в 40-е гг. произвело революцию в лечении пневмоний, полностью подавив рост пневмококка и снизив его высеваемость при пневмонии до 4-7% (со 100%).
В настоящее время пневмококки по-прежнему сохраняют чувствительность к пенициллину, но это относительная чувствительность, так как по сравнению с 40-ми гг. суточная доза увеличилась в десятки тысяч раз (с 2 000 ЕД на кг массы тела для взрослых до 50 000 - 100 000 для детей). К сожалению, история повторяется, и уже наметилась тенденция к росту устойчивости пневмотропной флоры к пенициллинам. Поэтому в сегодняшних условиях в качестве стартовых антибиотиков при лечении острой пневмонии целесообразно применение пенициллинов, обладающих лучшей биодоступностью, защитой по отношению к (З-лактамазе и способностью накапливаться в больших количествах в бронхиальном секрете. Это амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, курам), ампициллин/сульбактам (уназин).
Что касается бисептола-120, то его назначение детям в амбулаторных условиях, тем более для лечения острой пневмонии, нельзя считать оправданным из-за быстро развивающейся к нему резистентности со стороны респираторных агентов, а также возможных тяжелых последствий.
Таким образом, выбор антибактериального препарата во многом определяет эффективность лечения и скорость разрешения воспалительного процесса в легких. Однако не всегда принимается правильное решение, поэтому мы хотели бы напомнить основной лечебный алгоритм, который должен применяться при острой внебольничной пневмонии у детей.
Прежде всего, хотелось бы обратить внимание на одно немаловажное обстоятельство - оценку эффективности лечения. Статистические данные свидетельствуют о высоком риске осложнений и летального исхода в случае неверного назначения стартового антибиотика и нежелания его своевременно сменить при отсутствии эффективности. Так, по данным В. К. Таточенко (1994, Москва) ни одному из 55 впоследствии умерших детей не был заменен антибиотик через 24 часа, а через 48 часов - только 3, через 72 часа - 5 детям, тогда как в течение 6-7 дней неактивный препарат получали 15 детей, а 8-12 дней - 24 ребенка, впоследствии умерших.
Таким образом, оценка эффективности терапии должна стать для врача такой же обязательной процедурой, как и ежедневный осмотр больного.
=================
Вы читаете тему:
Современные подходы к лечению острых внебольничных пневмоний у детей
- Современные возбудители пневмоний и их устойчивость к антибиотикам
- Эффективность лечения и выбор стартовой терапии внебольничной пневмонии у детей
Войтович Т. Н., 3-я детская ГКБ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2002.