Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь патогенетически связана с тяжелой не разрешившейся нижнедолевой пневмонией, перенесенной в детском возрасте. После такой пневмонии формируется фиброзная трансформация доли легкого с полным или почти полным нарушением вентиляции. Фиброз и нарушение вентиляции являются пусковыми факторами, вызывающими развитие бронхоэктазов. Для формирования бронхоэктазов в бронхах фиброзной доли легкого достаточно 6-12 месяцев. Затем происходит их медленное распространение на бронхи других долей по направлению снизу вверх. Тотальное поражение бронхов возникает за 15-20 лет. Формируется хроническая гнойно-обструктивная болезнь легких, проявляющаяся хронической дыхательной недостаточностью и хронической гнойной интоксикацией. Из вышеизложенного следует вывод: пациенты с бронхоэктатической болезнью должны быть выявлены и прооперированы в возрасте не старше 10-14 лет, когда бронхоэктатические изменения не выходят за пределы одной доли. У лиц, достигших возраста 18 лет возраста и старше, бронхоэктазы поражают две и более долей. Радикальную операцию в этом возрасте удается сделать не более чем 25% больных. Диагностику и хирургическое лечение должны осуществлять педиатры и детские хирурги.
Пороки развития легких
Пороков развития легких насчитывается несколько десятков. Среди них самыми распространенными являются: кистозная гипоплазия, простая гипоплазия, солитарная (бронхогенная, истинная) киста легкого. Другие пороки встречаются относительно редко. Клиническое значение пороков развития состоит в том, что на их фоне у большинства больных в бронхах возникает и медленно прогрессирует хронический воспалительный процесс, вызывая фиброзные изменения и вторичные бронхоэктазы. Хроническое воспаление в бронхах неправильно развитых отделов легких у большинства больных возникает в детском возрасте и носит латентный, тлеющий характер. В течение последующих 15-20 лет хроническое воспаление и вторичные бронхоэктазы распространяются на бронхи всех сегментов обоих легких. В связи с этим к 18-летнему возрасту радикальное хирургическое лечение оказывается возможным только у 20% больных. Таким образом, пороки развития легких должны быть диагностированы в детском возрасте. Хирургическое лечение при пороках развития легких является наиболее эффективным у детей 8-14 лет, когда воспалительный процесс еще не вызвал необратимых изменений в бронхах здоровых сегментов легких.
Хроническая гнойная деструкция легких (хронический абсцесс)
Частота острых гнойно-некротических деструкции легких составляет 15-20 на 100000 населения. В остром периоде заболевания применяются методы консервативной интенсивной терапии с широким использованием паллиативных хирургических воздействий, направленных на создание оттока содержимого гнойных полостей и улучшение бронхиального дренажа. Если в течение 4-6 недель не удается добиться рубцевания полостей, то заболевание переходит в хроническую форму (8-10% случаев). При хронической гнойной деструкции применяются хирургические методы лечения резекционного типа (лобэктомия, пульмонэктомия).
Буллезная болезнь легких
Буллезная болезнь легких относится к локальным формам эмфиземы. Морфологическим субстратом болезни является наличие множества тонкостенных субплеврально расположенных кистоподобных полостей разного размера. Эти полостные образования являются результатом дистрофических и атрофических процессов в легочной ткани, причины которых еще недостаточно изучены. Буллезная болезнь характеризуется прогрессирующим течением, сопровождающимся увеличением количества булл и их размеров. Буллы сообщаются с мелкими бронхами, через которые периодически добавляется воздух. В буллах всегда положительное давление воздуха, поэтому они раздуты и сдавливают окружающую их функционирующую легочную ткань. Несколько раздутых гигантских булл могут полностью «выключить» легкое из вентиляции.
Цель хирургического лечения при буллезной болезни состоите удалении крупных булл и освобождении от компрессии еще функционирующих участков паренхимы легких. Кроме того, хирургическим методом можно замедлить прогрессирование буллезной эмфиземы. С этой целью производится удаление париетальной плевры. После расправления легкого висцеральная плевра срастается с внутригрудной фасцией, и из грудной стенки в легкое начинают постепенно прорастать капилляры и артериолы, в связи с чем кровоснабжение периферических отделов легкого улучшается и дистрофические процессы в нем замедляются.
Плевральные осложнения заболеваний легких
Плевриты, эмпиемы, пиопневмоторакс, патологический пневмоторакс являются распространенными осложнениями различных заболеваний легких. В отделениях легочной хирургии больные с этой патологией составляют большинство. При лечении всех плевральных осложнений следует соблюдать принцип: «если легкое отошло от грудной стенки, то независимо от причин оно должно быть расправлено как можно быстрее; в противном случае избежать новых осложнений не удастся». В соответствии с такой исходной позицией плевральные осложнения следует диагностировать как можно быстрее; больные должны немедленно направляться в отделение легочной хирургии.
Экссудативный плеврит
Плевральный выпот является частым осложнением многих легочных и внелегочных заболеваний. Комплексное лечение включает ежедневные плевральные пункции для удаления экссудата. Этиологическая диагностика, базирующаяся на клинических, рентгенологических, бронхологических, лабораторных данных и исследовании плеврального экссудата, более чем у 50% больных оказывается малоинформативной. И поэтому фтизиатры и пульмонологи при диагностическом поиске часто прибегают к помощи хирургов.
Высокоинформативным методом этиологической диагностики плевритов является торакоскопия в сочетании с биопсией. Торакоскопию целесообразно производить при остром и затяжном плевритах в случаях, когда возникают трудности при установлении диагноза. Исследование должно быть выполнено не позднее чем через 10-12 дней после появления экссудата. Если экссудат в плевральной полости находится 10 и более дней, то на висцеральной и париетальной плевре успевают сформироваться наслоения, которые при торакоскопии не дают возможности обнаружить патологический процесс и произвести целенаправленную биопсию.
Эмпиема плевры
Эмпиема чаще возникает как осложнение острых воспалительных заболеваний легких. Ее развитию всегда предшествует экссудативный плеврит, который при несвоевременном лечении может нагноиться и перейти в эмпиему. Опыт показал, что лечение эмпием целесообразно осуществлять в отделениях легочной хирургии, куда больные должны быть направлены как можно раньше. При эмпиемах быстро формируются плевральные наслоения, которые быстро уплотняются и препятствуют расправлению легкого. Поэтому при острых эмпиемах наряду с противовоспалительным и заместительным лечением необходимо как можно быстрее произвести дренирование плевральной полости с непрерывной аспирацией экссудата до полного расправления легкого. Такое лечение может осуществляться только в отделении легочной хирургии, где имеется аспирационная система.
Через 4-6 недель неизлеченная острая эмпиема переходит в хроническую. При хронической эмпиеме консервативными методами лечения и дренированием плевральной полости можно на время устранить интоксикационный синдром и санировать плевральную полость. Но для полного излечения хронической эмпиемы необходимо радикальное хирургическое вмешательство. Больной должен быть направлен на консультацию к хирургу. Чаще всего с целью устранения хронической эмпиемы производится плеврэктомия.
Пиопневмоторакс
Перфорация в плевральную полость абсцесса или туберкулезной каверны приводит к возникновению пиопневмоторакса. Больные с такими осложнениями должны быть немедленно доставлены в отделение легочной хирургии.
При пиопневмотораксе, возникшем вследствие перфорации абсцесса, необходимо дренирование плевральной полости с непрерывной аспирацией воздуха и гнойного экссудата. При неспецифическом гнойно-некротическом процессе этот метод в сочетании с противовоспалительным, заместительным, симптоматическим лечением позволяет добиться устранения пиопневмоторакса и полного расправления легкого в 60-70% случаев. У 25-35% больных пиопневмоторакс переходит в хроническую эмпиему; в этой ситуации после устранения тяжелого интоксикационного синдрома производится плеврэктомия.
При пиопневмотораксе, возникшем вследствие перфорации туберкулезной каверны, дренирование плевральной полости редко приводит к расправлению легкого. На фоне этого осложнения часто наступает декомпенсация функции основных органов и систем. Летальность достигает 70%. Поэтому в таких случаях в 1-2-е сутки после возникновения пиопневмоторакса необходима торакотомия, разделение междолевых щелей, герметизация легкого, удаление париетальной плевры, дренирование плевральной полости. Операция в данном объеме позволяет герметизировать легкое, создать условия для облитерации плевральной полости, устранить эмпиему и предотвратить последующие осложнения.
Патологический (спонтанный) пневмоторакс
Патологический пневмоторакс - прорыв воздуха из легкого в плевральную полость вследствие перфорации буллы или атрофичной висцеральной плевры. При патологическом пневмотораксе необходимо как можно раньше расправить легкое. Чем дольше воздух находится в плевральной полости, тем чаще возникают новые осложнения: пневмоплеврит, ригидное легкое, эмпиема. В условиях терапевтического отделения можно расправить легкое только при закрытом пневмотораксе. Однако диагностировать вид пневмоторакса (закрытый, открытый) чаще всего удается только по результатам первой диагностической пункции. Если легкое удалось расправить, то пневмоторакс был закрытым. Если же пневмоторакс открытый или клапанный, то расправить легкое не удастся, и может развиться подкожная эмфизема. Поэтому при выявлении пневмоторакса больного следует транспортировать в отделение легочной хирургии.
Если диагностирован клапанный пневмоторакс, то следует дренировать плевральную полость и во время транспортировки обеспечить пассивную эвакуацию воздуха из нее.
В отделении легочной хирургии осуществляют форсированное расправление легкого через межреберный дренаж. Перед установкой дренажа целесообразно произвести плевроскопию, которая дает дополнительную диагностическую информацию. Непрерывной аспирацией воздуха через дренаж легкое удается расправить у 90% больных. Если в течение 5 суток легкое расправить не удается, следует произвести его хирургическую герметизацию. При наличии буллезной болезни показана плеврэктомия или пневмоторакопексия с целью создания условий для развития облитерации плевральной полости и предотвращения рецидивов пневмоторакса. Кроме того, после такой операции создаются условия для формирования коллатерального кровоснабжения периферических отделов легкого из сосудов грудной стенки.
В заключении следует отметить, что главным фиктором успешной диагностики и лечения болезней органов дыхания является постоянное сотрудничество фтизиатров, пульмонологов и хирургов, которое позволяет своевременно и эффективно использовать возможности консервативного и хирургического лечения туберкулеза легких и достигать оптимальных результатов.
=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких
1. Взаимодействие терапевтической и хирургической службы в организации диагностической и лечебной работы.
2. Показания к хирургическому лечению у больных туберкулезом легких.
3. Показания к хирургическому лечению туберкулеза легких в зависимости от клинической формы.
4. Показания к хирургическому лечению больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Лаптев А. Н. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004.