Симптом-модифицирующие препараты при остеоартрозе (анальгетики, глюкокортикостероиды)

Основные группы препаратов, используемые в терапии остеоартроза: симптом-модифицирующие и структурно-модифицирующие.

К симптом-модифицирующим препаратам относятся НПВП, анальгетики простые и опиоидные, глюкокортикостероиды. Действие препаратов этой группы направлено на ликвидацию боли в суставах или значительное уменьшение ее интенсивности, а также на восстановление функции опорно-двигательного аппарата.

Структурно-модифицирующие препараты способны контролировать течение остеоартроза, замедлять, стабилизировать и вызывать регресс имеющихся изменений в тканях сустава. У них практически отсутствуют побочные эффекты, при этом симптоматический эффект сравним с НПВП (что позволяет снизить дозу НПВП), эффект сохраняется после окончания лечения. Прием структурно-модифицирующих препаратов может сочетаться с анальгетиками (парацетамолом) и НПВП.

Парацетамол (ацетаминофен) — простой анальгетик с антипиретическим эффектом, не имеющий выраженного противовоспалительного действия. Препарат является селективным ингибитором циклооксигеназы-3 (ЦОГ-3). Парацетамол в силу своей достаточной эффективности и безопасности в суточной дозе 4 грамма является анальгетиком первого ряда при слабой и средней интенсивности болях в суставах, препарат также предпочтителен в случаях, когда необходим длительный прием анальгетика. При длительном приеме у пациентов с остеоартрозом препарат показал такую же эффективность, как ибупрофен и напроксен, но оказался слабее других НПВП. В рекомендуемых дозах парацетамол был столь же безопасен, как и плацебо, безопаснее НПВП при приеме в течение двух и более лет. Поражения печени могут возникать при приеме высоких доз парацетамола (более 4 грамм в сутки) или при приеме более низких доз у пациентов с заболеваниями печени. Препарат не рекомендуется назначать пациентам, злоупотребляющим алкоголем.

Из группы симптом-модифицирующих препаратов наиболее широкое практическое применение нашли НПВП. Поскольку самым ярким клиническим проявлением остеоартроза является болевой синдром, ухудшающий качество жизни пациентов, НПВП являются наиболее часто назначаемыми средствами, что не вызывает сомнений в связи с наличием рекомендаций ревматологических ассоциаций различных стран и отличной доказательной базой эффективности при остеоартрозе ряда НПВП.

Принципы медикаментозной терапии остеоартроза:

• местное применение НПВП;
• учет факторов риска нежелательных побочных эффектов НПВП;
• НПВП в сочетании с аналогами простагландинов;
• предпочтение короткоживущим НПВП;
• преимущества селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 у лиц пожилого и старческого возраста;
• учет взаимодействия НПВП с другими лекарственными препаратами.

НПВП показаны при остеоартрозе в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. Преимущество по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено. Выбор НПВП определяется, прежде всего, его безопасностью в конкретных клинических условиях.

В табл. 3 представлены НПВП, применяемые для лечения остеоартроза.

Таблица 3.
НПВП, применяемые для лечения остеоартроза (О. М. Лесняк, 2004)

Некоторые НПВП оказывают негативное влияние на синтез матрикса хряща и тем самым способствуют прогрессированию остеоартроза, другие обладают хондропротективным действием.

Индометацин угнетает синтез протеогликанов, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты хондроцитами, а также способствует преждевременной гибели хондроцитов — оказывает отрицательное действие на метаболизм суставного хряща при остеоартрозе.

Однако не все НПВП способствуют прогрессированию остеоартроза. Мелоксикам, нимесулид, кетопрофен и ацеклофенак, как показано в эксперименте и клинике, повышают синтез протеогликанов, тормозят апоптоз хондроцитов, что позволяет рассматривать их не в качестве хондронейтральных агентов, как считалось ранее, а как НПВП, обладающие хондропротективной активностью.

К факторам риска побочных эффектов на фоне применения НПВП относятся следующие:

• артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность;
• язва в анамнезе;
• бронхиальная астма;
• печеночная недостаточность;
• нефропатия;
• тромбоцитопатии;
• сочетанный прием некоторых медикаментов (глюкокортикостероиды, антикоагулянты, аспирин);
• прием высоких доз НПВП.

Наиболее грозные побочные эффекты НПВП — осложнения со стороны ЖКТ (развитие гастропатий, желудочно-кишечных кровотечений). Относительный риск их возникновения варьируется у различных НПВП и является дозозависимым. Наименьший риск развития ЖКТ-кровотечений выявлен у селективных ингибиторов циклооксигеназы-2. Их рекомендуют назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений:

• возраст 65 лет и старше;
• наличие остеоартроза коленных или тазобедренных суставов;
• наличие желудочно-кишечных кровотечений, язвенных перфораций или стенозов в анамнезе;
• длительный прием больших доз глюкокортикостероидов, наличие в настоящее время заболевания, осложненного кровотечением;
• прием антикоагулянтов или аспирина;
• документированная непереносимость традиционных НПВП;
• наличие у пациента одновременно нескольких хронических заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, сахарный диабет, заболевания печени);
• потребность в длительном приеме максимальных рекомендованных доз стандартных НПВП;
• курение;
• регулярное потребление алкоголя.

НПВП могут приводить к повышению АД у больных с АГ (4-6 мм рт. ст.), снижать эффективность гипотензивной терапии — АПФ, бета-блокаторов, мочегонных средств.

По данным J. Page, D. Henry, прием НПВП в течение 7 дней удваивает вероятность госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН); прием НПВП пациентами с заболеваниями сердца в анамнезе увеличивает в 10 раз вероятность госпитализации по поводу сердечной недостаточности по сравнению с пациентами, не принимающими НПВП; с приемом НПВП связано 19% госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. НПВП-индуцированная сердечная недостаточность может иметь более важное медицинское значение, чем НПВП-гастропатия.

При хронизации синовита и неэффективности НПВП показано применение глюкокортикостероидов. Препараты применяются при остеоартрозе внутрисуставно и периартикулярно (не более 3-4 введений в один сустав на протяжении года). При этом предпочтение отдается пролонгированным глюкокортикостероидам. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится до 6 недель и более.

Особенности локальной стероидной терапии (ЛСТ) при остеоартрозе определяются следующим:

1. Редкость локальной стероидной терапии вытекает из отрицательного воздействия глюкокортикостероидов на хрящ и субхондральную кость.
2. Системное воздействие глюкокортикостероидов проявляется в повышении веса, артериального давления, поражения желудочно-кишечного тракта, развитии остеопороза — заболеваний, которые часто как сопутствуют самому остеоартрозу, так и обусловлены лечением остеоартроза.
3. Локальная стероидная терапия показана и эффективна только при обострении синовита, что вынуждает врача проводить четкий клинический динамический мониторинг конкретного курируемого больного остеоартрозом.
4. Технически удалять жидкость из сустава и вводить глюкокортикостероиды в его полость достаточно сложно, т. к. деформированная суставная щель сужена из-за развития остеофитов, капсула сустава фиброзно-склерозирована, воспалительного экссудата в полости сустава при остеоартрозе мало в сравнении с синовитом при первичных артритах.
5. Действие пролонгированных глюкокортикостероидов при остеоартрозе короткое.

________________
Вы читаете тему:
Остеоартроз и его медикаментозное лечение в терапевтической практике (Пристром М. С., Сухих Ж. Л., Штонда М. В. Белорусская медицинская академия последипломного образования. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

1. Ревматические заболевания и остеоартроз среди них.
2. Сложность патогенеза и механизма болей.
3. Алгоритм выбора лечения.
4. Симптом-модифицирующие препараты (анальгетики, глюкокортикостероиды).
5. Структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы).