Рубцовая ткань представляет собой исход заживления раневого дефекта, поэтому для разработки оптимальных методов лечения необходимо знание патогенеза самого раневого процесса, который является сложным комплексом биологических реакций.
Клинически различают атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Атрофические рубцы истончены, малоподвижны, с участками западения. Если происходит разрастание грануляционной ткани, то формируются грубые плотные гипертрофические рубцы. Келоидные рубцы сопровождаются чувством жжения, зудом, натяжением прилежащих тканей. Как правило, эти рубцы преобладают у пациентов молодого возраста, имеющих определенную генетическую склонность, и являются следствием поражения глубоких слоев дермы.
Консервативное лечение включает в себя использование препаратов местного и общего действия, а также физиотерапевтические методы. Из последних наиболее часто используют электрофорез и ультрафонофорез препаратов, обладающих фибринолитическим действием. В последнее время клиницисты отмечают эффективность геля контрактубекс при лечении рубцов. Основными его составляющими являются аллантоин, гепарин и экстракт лука. Аллантоин способствует кератолизированию, размягчению и эпителизации тканей. Гепарин расширяет сосуды, улучшая циркуляцию крови в тканях, и оказывает фибринолитические свойства при местном применении. Экстракт лука замедляет воспаление и имеет антипролиферативное действие.
Непосредственное действие ультразвука на ткани проявляется улучшением гемодинамики, образованием сосудистых колатералей в поврежденных тканях и ускорением окислительно-восстановительных процессов. Все перечисленные физиотерапевтические эффекты способствуют усилению крово- и лимфообращения, что является основой потенциирования действия лекарственного вещества, введенного методом ультрафонофореза в области рубцово-измененной ткани. Диметилсульфоксид (ДМСО) проникает через биологические мембраны, повышает их проницаемость для лекарственных веществ, т. е. служит проводником для последних. Кроме того, он обладает противовоспалительным, местноанестезирующим и антимикробным действием.
Цель работы - разработать дифференцированный подход к назначению лекарственного ультрафонофореза при рубцовых деформациях. Нашей задачей является сократить сроки восстановительного лечения рубцов, увеличить количество введенного препарата за счет более глубокого проникновения, а также за счет уменьшения процедур с более выраженным эффектом.
Под нашим наблюдением находилось 105 пациентов с рубцовыми изменениями челюстно-лицевой области и шеи в возрасте от 18 до 55 лет (56 человек с давностью рубца 6-12 дней и 49 - с давностью 6-8 месяцев).
В первой группе проводился ультрафонофорез геля контрактубекс в течение 3-8 мин. Через 20-40 мин после процедуры на область рубца накладывали салфетку, смоченную в 33%-ном растворе диметилсульфоксида под окклюзионную повязку на 40-60 мин. Курс лечения 8-10 ежедневных процедур. Повторный курс осуществлялся через 1-2 месяца, при необходимости - до 6 курсов в год.
Во второй группе вводились аппликации геля контрактубекс с последующим наложением салфетки, смоченной в 33%-ном растворе диметилсульфоксида, под окклюзионную повязку на 40-60 мин. Курс лечения в данной группе также составил 8-10 процедур.
Для контроля лечения были использованы биохимические параметры крови: фибриноген и серомукоид, иммунологический показатель крови - иммуноглобулины классов G, А и М, психодиагностические тесты - тест Люшера и тест Спилбергера, электровозбудимость и аккомодация мышц околорубцовой зоны, визуальный контроль видимых размеров рубца, оценка лечения пациентами.
В группе с давностью рубца 6-12 дней у пациентов (30 человек), которым проводили комплексное лечение в виде ультрафонофореза контрактубекса и диметилсульфоксида, уже к шестой процедуре отмечалась следующая динамика: уменьшение высоты рубца в среднем на 0,2-0,3 см, изменение цвета (ближе к естественному), выраженное уменьшение индурации и степени натяжения рубца. Кроме того, наблюдалось значительное улучшение в психоэмоциональном статусе по тестам, в биохимических показателях крови наблюдалось снижение серомукоида и фибриногена в 1,5-2 раза, т. е. становился в пределах нормы, а в иммунологическом статусе - коррекция в сторону нормы иммуноглобулинов классов М и G. Оценка эффективности лечения пациентами составила «выраженное улучшение».
У больных (26 человек), которые получали аппликации контрактубекса и диметилсульфоксида, наблюдалась следующая динамика: высота рубца в среднем уменьшилась на 0,05-0,1 см, изменение цвета у 20 пациентов, умеренное уменьшение индурации и степени натяжения рубца, умеренное улучшение в психэмоциональном статусе, в биохимических показателях крови - снижение серомукоида и фибриногена в 0,5-1,5 раза, в иммунологическом статусе - практически без изменений. Оценка эффективности лечения пациентами - «умеренное улучшение».
При давности рубцовых деформаций 6-8 месяцев у больных (26 человек), которым был назначен ультрафонофорез контрактубекса с последующим наложением салфетки, пропитанной димексидом, к концу курса лечения было отмечено уменьшение высоты рубца в среднем на 0,1-0,2 см, изменение цвета, уменьшение индурации и степени натяжения рубца, В психоэмоциональном статусе наблюдалась динамика улучшения, в биохимических показателях крови наблюдалось снижение серомукоида и фибриногена в 0,5 раза, в иммунологическом статусе незначительные изменения иммуноглобулинов класса G. Оценка эффективности лечения пациентами составила «умеренное улучшение».
Группа больных (23 человека), которым проводили лечение в виде аппликаций контрактубекса и диметилсульфоксида, высота рубца в среднем уменьшилась на 0,05-0,1 см, изменение цвета было невыраженным, наблюдалось незначительное уменьшение индурации и степени натяжения рубца, умеренное улучшение в психэмоциональном статусе, в биохимических показателях крови - незначительное снижение серомукоида и фибриногена, в иммунологическом статусе практически без изменений. Оценка эффективности лечения пациентами - «незначительное улучшение».
Проведенная работа показала, что при лечении рубцовых деформаций необходимо учитывать срок давности их образования, так как рубцовая ткань в вышеуказанные сроки до конца еще не сформирована и назначение соответствующих препаратов позволяет провести профилактику образования патологических рубцов (келоидных и гипертрофических). Кроме того, предложенный нами метод лечения позволяет усилить свойства геля за счет более глубокого проникновения препарата в ткани; этого можно добиться путем совместного воздействия димексида и ультразвука. Применение лекарственного ультрафонофореза даст более выраженный клинический эффект за счет синергизма фибринолитического действия, что позволяет нам сократить расход лекарственного препарата и усилить его действие. Подобный дифференцированный подход позволит в значительной степени сократить сроки лечения рубцовых деформаций и добиться выраженного клинического эффекта.
Юсова Ж. Ю., Герасименко М. Ю., Зенгер В. Г., Филатова Е. В. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, г. Москва.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 4, апрель 2006 года.