В процессе динамического исследования при механической тонко- и толстокишечной непроходимости значимыми были следующие критерии:
- Наличие или отсутствие патологического симптома «пораженного полого органа» с анализом состояния выше- и нижележащих отделов кишечника.
- Характер внутреннего содержимого кишечника.
- Диаметр кишки.
- Толщина кишечной стенки и ее структура.
- Характер складок слизистой оболочки (выражены, сглажены, отсутствуют).
- Характер перистальтики.
- Анатомические области, занятые расширенными кишечными петлями, и локализация выявленных изменений.
- Подвижность кишечных петель и перепад их диаметра.
- Уровень сдавления расширенными и заполненными жидким содержимым спавшимися петлями кишечника.
- Наличие висцеропариетальных сращений.
- Жидкость в межпетлевом пространстве и брюшной полости.
- Дисфункция желудка.
Обтурационная тонкокишечная непроходимость была обусловлена наличием механического препятствия на пути продвижения кишечного содержимого (38 пациентов).
Перечисленные критерии при первичном УЗИ наиболее часто были представлены неоднородным жидким содержимым за счет внутриполостного депонирования жидкости (30 человек), нарушения перистальтики в виде ее усиления, особенно активной антиперистальтики, и сегментарного расширения кишечника (29). По мере ухудшения состояния жидкое содержимое становилось более однородным, кашицеобразным; затем при прогрессировании кишечной непроходимости имело место снижение его эхогенности вплоть до анэхогенности. Этот период обычно сопровождался уменьшением интенсивности сократительных движений кишечной стенки за счет антиперистальтической паузы (6 больных).
Кроме того, обращали внимание на состояние складок Керкринга: при локализации непроходимости в пределах тощей кишки ее складки оказались сохраненными (19 случаев), в пределах подвздошной - слизистая оболочка петель последней была лишена складок (11). Чем ближе к месту обструкции, тем более выражено утолщение стенок и складок за счет отека и наложения фибрина.
Чем дистальнее по ходу кишечной трубки располагалась обструкция, тем больше было анатомических областей (правая и левая эпи-, мезо- и гипогастральные), в которых визуализировались петли кишечника с признаками патологии. При непроходимости на уровне илеоцекального клапана расширенные и заполненные жидким содержимым петли тонкой кишки занимали практически все отделы брюшной полости и по диаметру соответствовали толстой кишке (2 пациента). При поражении на среднем уровне измененные петли локализовались в мезогастральной области; при высокой проксимальной непроходимости - только в левой половине брюшной полости (7). В этом случае в просвете двенадцатиперстной кишки и желудке находилось избыточное количество жидкости.
Висцеропариетальные сращения в брюшной полости определяли по наличию прикрепленных к передней брюшной стенке петель кишки, не смещаемых при активных дыхательных движениях, а также по резким перепадам диаметра кишечных петель (13 случаев). При спаечной непроходимости в положении на боку обнаруживалась фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой. Более того, тщательный осмотр позволил выявить перепад диаметров кишки, а также место сдавления расширенными петлями, спавшийся клубок, и в результате более точно констатировать уровень обтурационной непроходимости. Кроме того, непосредственно у места обструкции антиперистальтика была снижена или отсутствовала, а стенки кишки были значительно толще, чем в проксимальных отделах. Однако растянутые петли тонкой кишки могли закрывать зону поражения (6).
Динамический ультразвуковой контроль за состоянием больных позволил определить прогноз и эффективность лечения.
Обтурационная непроходимость толстой кишки возникала из-за механического препятствия на пути продвижения кишечного содержимого; причиной служила опухоль, которая может быть выявлена при УЗИ (20 пациентов).
Ультразвуковая картина зависела от уровня и степени стеноза толстой кишки.
При расположении опухоли слепой кишки вблизи баугиниевой заслонки отчетливо визуализировалось утолщение стенок дистального отдела подвздошной кишки за счет гипертрофии и неспецифического воспаления.
При локализации новообразования в правой половине толстой кишки в растянутых петлях престенотического отрезка возникали застойные явления, скапливались жидкость и газы; при УЗИ изображалось наличие различного количества жидкого содержимого вплоть до эхонегативного, в том числе в тонкой кишке. Престенотический участок, в особенности слепая и восходящая ободочная кишки, были значительно расширены с характерной стенозной перистальтикой. Баугиниева заслонка зияла. Отмечался заброс содержимого из слепой кишки в терминальный отрезок подвздошной с «напряженной» антиперистальтической волной на этом уровне, причем движения определялись не только в правой половине толстой кишки проксимальнее обструкции, но и по ходу подвздошной. Толстая кишка дистальнее стеноза обычно находилась в спавшемся состоянии и не содержала газов.
При расположении опухоли в правых отделах в зависимости от выраженности изменений толстой кишки имела место типичная картина острой или хронической дистальной тонкокишечной непроходимости. Периодически расширенные и заполненные гипоэхогенным или эхонегативным жидким кашицеобразным содержимым петли тонкой кишки в большей или меньшей степени занимали латеральные отделы брюшной полости.
При наличии опухоли в левой половине толстой кишки и дистальнее, включая прямую, в растянутых петлях кишечника проксимальнее обструкции фиксировались газы, которые затрудняли визуализацию паренхиматозных органов. В этом случае определялся симптом не «внутрипросветного депонирования жидкости», а «снежной бури» за счет смешивания жидкости и кишечного содержимого неодинаковой плотности, а также различных видов перистальтики и антиперистальтики. Нередко УЗИ были доступны центральные отделы брюшной полости.
Функциональная непроходимость кишечника во время УЗИ характеризовалась значительным полиморфизмом. Отмечалось повышение пневмотизации и вздутие петель кишечника, значительное уменьшение перистальтики вплоть до ее полного исчезновения, расширение, наличие небольшого количества жидкости преимущественно в тонкой, поперечной ободочной и правых отделах толстой кишки в зависимости от причины, вызвавшей парез. Так, например, при остром панкреатите определялось ограниченное фрагментом скопление эхонегативной жидкости в поперечной ободочной кишке (7 случаев), при остром аппендиците - в области купола слепой кишки (11). В отличие от механической непроходимости антиперистальтических волн, переливания жидкости из одной петли кишки в другую не наблюдалось. Отмечались лишь маятникообразные движения кишки в пределах ограниченного сегмента, содержащего жидкость.
Наиболее выраженные функциональные изменения моторики желудочно-кишечного тракта имели место при разлитом гнойном перитоните (5 человек), нарушении мезентериального кровообращения (4), почечной колике (11) и в раннем послеоперационном периоде при вмешательстве на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (15). В этих случаях стандартная визуализация паренхиматозных органов была затруднена вследствие интерпозиции газов в кишечнике.
Выводы.
- Как показал наш опыт, УЗИ при диагностике острой непроходимости кишечника оправдано с тактической точки зрения, поскольку не занимает много времени и не отягощает состояния больного.
- Метод обладает максимальной информативностью в отношении обтурационной непроходимости тонкой кишки и правых отделов толстой кишки. Так, его чувствительность достигает 0,94; специфичность 0,97 и точность 0,96. Что касается левых отделов толстой кишки, то данные параметры составили 0,69; 0,71 и 0,68 соответственно. Это обстоятельство объясняется сложностью интерпретации ультразвуковой картины ввиду избыточного количества газов в просвете кишечника, что затрудняет дифференциацию между острой обтурационной непроходимостью толстой кишки и рядом заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
- УЗИ обладает высокой диагностической эффективностью. Его практическая значимость возрастает с учетом экономии времени, необременительности для больного, а также снижения лучевой нагрузки при комплексном обследовании.
- Ввиду безопасности и доступности данный метод может быть использован многократно в процессе консервативной терапии и с целью выработки дальнейшей лечебной тактики.
=================
Вы читаете тему:
Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости
- УЗИ-диагностика кишечной непроходимости: материалы и методы.
- УЗИ-диагностика кишечной непроходимости: результаты и обсуждение.
Кушнеров А.И. НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002.