Антибактериальная терапия острого распространенного перитонита: результаты и заключение

Результаты и обсуждение

Изучение флоры подтвердило полимикробный характер острого распространенного перитонита с участием широкого спектра анаэробных и аэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий (рис. 1, 2). Так, различные ассоциации микроорганизмов определялись в 193 случаях (78,5%), в 53 (21,5%) удалось высеять монокультуру. Микробный пейзаж в 177 наблюдениях (72%) представлен аэробами и в 53 (21,5%) анаэробами.

Рис. 1. Виды и частота выделения аэробов в перитонеальном экссудате больных с распространенным перитонитом

Аэробный компонент микрофлоры перитонеального экссудата представлен E.coli (71 случай, или 40,1%); Proteus (21, или 11,9%); Staphylococcus (17, или 9,6%); Enterococcus (17, или 9,6%); Ps. Aeruginosa (16, или 9%); Enterobacter (9, или 5,1%); Streptococcus (9, или 5,1%); Klebsiella (7, или 3,9%) и Acinetobacter (3, или 1,7%). В 7 случаях (4%) высевались Candidae. Наибольшую группу (61% от всех аэробов) составили микроорганизмы, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae. На втором месте (9,6%) по частоте встречаемости после энтеробактерий находятся стафилококки (S.aureus, S.epydermidis, S.hemoliticus, S.anginosus, S.saprophytics и др.) и стрептококки (5,1%). Данный факт свидетельствует о возрастающей в последние годы роли грамположительной флоры в этиологии распространенных перитонитов. Далее следуют Enterococcus (9,6%), Ps. Aeruginosa (9%), Klebsiella spp. (3,9%) и Acinetobacter (1,7%). Весьма неожиданным для нас фактом явилась довольно высокая частота высеваемости грибковой флоры у больных с острым распространенным перитонитом (4%).

В 53 случаях (21,5%) микробный спектр был представлен анаэробами, в основном факультативными микроорганизмами (иногда встречаются и облигатные формы). В микробном пейзаже анаэробов преобладают бактероиды (38 положительных посевов, или 71,6%). Из неклостридиальных анаэробов встречались Eubacterium (4 случая, или 7,5%); Peptococcus (3, или 5,7%); Peptostreptococcus (3, или 5,7%); Fusobacterium (2, или 3,8%). В 3-х наблюдениях (5,7%) высевалась Clostridium.

Рис. 2. Анаэробный пейзаж микробной флоры перитонеального экссудата у больных с острым распространенным перитонитом

Определение чувствительности высеваемой микробной флоры к антибиотикам показало, что наибольшей эффективностью в отношении аэробов обладают тиенам (92% положительных результатов), максипим (85%), амикацин (69%), ципрофлоксацин (68%), офлоксацин (64%), азтреонам (58%) и цефотаксим (51%). В диапазоне от 50 до 30% находились цефокситин (44%), ванкомицин (42,4%), рифампицин (35%). Активность ниже 30% имела место у гентамицина (28%), цефазолина (27%), клиндамицина (27%), тетрациклина (21,6%), ампициллина (21%), линкомицина (19%), карбенициллина (18%). Очень низкий показатель выявлен у эритромицина (12%), ристомицина (10,2%); у метронидазола отсутствовала активность.

В отношении анаэробного звена наиболее эффективны тиенам (94%), клиндамицин (90%), максипим (87%), метронидазол (74%), линкомицин (60%), цефотаксим (53%) цефокситин (50%). Значительно ниже активность рифампицина (19,2%), цефазолина (18%), ампициллина (16%) и ванкомицина (12,6%). Крайне низкая или отсутствие активности отмечены у ампициллина (2%), ципрофлоксацина (2%), амикацина (2%), азтреонама (1,8%), тетрациклина (1,8%), гентамицина, офлоксацина, ристомицина. Нами изучена также чувствительность высеваемых у больных с острым распространенным перитонитом штаммов грибков рода Candida spp. к нистатину, леворину, амфотерицину В и флуконазолу. Полученные результаты показали, что все штаммы были устойчивы к нистатину и леворину; 5 штаммов (71%) оказались чувствительны к амфотерицину В; все 7 штаммов (100%) - к флуконазолу (дифлюкану).

Выявлено существенное изменение чувствительности наиболее клинически значимых микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным препаратам. Так, отмечается достоверное снижение активности цефалоспоринов 1 и 2-го и даже 3-го поколений (цефазолин, цефокситин, цефотаксим), аминогликозидов 1 и 2-й генерации (канамицин, гентамицин), линкомицина, полусинтетических пенициллинов (ампициллин, карбенициллин), ципрофлоксацина и офлоксацина, а также крайне низкая антибактериальная эффективность ристомицина, тетрациклина, эритромицина.

Полученные нами результаты явились основой для разработки и клинической апробации различных схем антибактериальной терапии, назначаемых при остром распространенном перитоните. В них могут быть включены тиенам, максипим, цефалоспорины 2 и 3-го поколения, фторхинолоны, азтреонам в связи с высокой активностью по отношению к аэробам и прежде всего к энтеробактериям, составляющим около 61% в аэробном компоненте возбудителей острого распространенного перитонита, а кроме того, клиндамицин и метронидазол, эффективные против анаэробов (бактероидов), и всевозможные комбинации данных средств (табл. 1).

Таблица 1. Антибактериальная терапия острого распространенного перитонита

Основополагающим фактором оптимизации лечения острого распространенного перитонита считаем строгое соблюдение принципов антибиотикотерапии:

• антибактериальное лечение должно быть начато немедленно после установления диагноза;
• выбор антибиотика должен зависеть от представлений о наиболее вероятном возбудителе, препарат или комбинация должны иметь спектр действия, направленный на большинство опасных в данной клинической ситуации бактериальных агентов;
• обязательным является учет возможных побочных эффектов препарата, его положительное действие не должно нивелироваться побочными реакциями в отношении как пациента, так и медперсонала;
• доза препарата, пути и кратность введения должны быть адекватными;
• следует сразу использовать «сильный» антибиотик в максимальной дозе, нецелесообразно применение заведомо малоэффективных средств;
• в большинстве случаев достаточно одного антибиотика;
• в любой ситуации выбор антибактериального препарата или их комбинации должен быть фармакоэкономически обоснованным.

Исходя из вышеприведенных принципов широкое использование получили комбинированные схемы, однако они обладают рядом недостатков. Показано, что сочетание антибиотиков увеличивает частоту осложнений, стоимость лечения, нагрузку на медперсонал, а также риск несовместимости препаратов, особенно при интенсивной терапии, а дублирование действия отдельных компонентов схемы отражается на собственной микрофлоре организма. С учетом этого нами с 1996 г. наряду с различными комбинациями антибактериальных средств используется и тиенам (Имипенем) в монорежиме.

Обобщенные результаты лечения больных с тяжелым распространенным перитонитом представлены в табл. 2.

Таблица 2. Стоимость и эффективность схем антибактериальной терапии тяжелого распространенного перитонита

Как свидетельствуют данные табл., курсовая стоимость монотерапии имипенемом/циластатином (91,6%-я эффективность) не выше затрат на лечение при сочетании офлоксацина, амикацина, метронидазола и значительно ниже аналогичного показателя при использовании схемы «максипим + амикацин». При комбинированной антибактериальной терапии осложнения и побочные эффекты отмечены в 2,4% случаев, при монотерапии - в 0,7%; тиенам хорошо переносится пациентами в тяжелом состоянии, с сопутствующей патологией, а также при наличии в анамнезе непереносимости пенициллинов, аминогликозидов и цефалоспоринов.

Заключение

1. Максимальным антибактериальным влиянием на оба компонента микрофлоры перитонеального экссудата обладают: тиенам (92% положительных результатов при воздействии на аэробы и 94% - на анаэробы); цефалоспорин 4-го поколения максипим (85 и 87% соответственно); синтетический линкосамид клиндамицин (27 и 90%); цефалоспорин 3-го поколения цефотаксим (51 и 53%); цефалоспорин 2-го поколения цефокситин (44 и 50%) и аминог-ликозид 3-й генерации амикацин (69 и 2% соответственно).

2. При комбинированной терапии целесообразно использовать карбапенемы, цефалоспорины 2, 3 и 4-го поколений, аминогликозиды 3 и 4-й генерации, фторхинолоны, азтреонам, клиндамицин, метронидазол. Первую коррекцию схемы необходимо осуществлять спустя 36-48 часов, повторную - через 4-5 дней от начала заболевания.

3. При лечении тяжелого распространенного перитонита (выше 10-15 баллов по шкале APACHE II), вызванного грамотрицательной флорой, резистентной к цефалоспоринам, в качестве стартовой терапии (а при неэффективности препаратов 1-2-го ряда - цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны в качестве альтернативы) следует назначать имипенем/циластатин в монорежиме. Этот препарат активен против подавляющего большинства возбудителей перитонита и хорошо переносится; его применение является фармакоэкономически обоснованным.

4. На основании полученных данных целесообразно создание и внедрение в клиническую практику формуляров антибактериальной терапии распространенного перитонита у больных, находящихся в отделении реанимации. Это дает, с одной стороны, реальную возможность раннего эффективного лечения (еще до получения результатов бактериологического исследования) с учетом фармакоэкономических показателей, а с другой - формирует перечень активных антибиотиков, вызывающих минимальное побочное действие.

=================
Вы читаете тему:
Стратегия и тактика антибактериальной терапии острого распространенного перитонита

1. Антибактериальная терапия острого распространенного перитонита: введение и методы.
2. Антибактериальная терапия острого распространенного перитонита: результаты и заключение.

Илюкевич Г. В. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002.