Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава прочно вошло в клиническую практику в последние десятилетия, широко применяется при лечении коксартрозов, приводящих к выраженному нарушению функции сустава и болевому синдрому, когда возможности для проведения сохранных реконструктивновосстановительных операций исчерпаны.
Сдерживающим фактором при выполнении эндопротезирования является то, что хорошие исходы оперативного вмешательства достигаются при незначительных нарушениях анатомических структур, позволяющих осуществить прочную первичную фиксацию компонентов эндопротеза.
В случаях выраженного недоразвития тазобедренного сустава, которое встречается при диспластическом коксартрозе, результаты эндопротезирования не всегда бывают успешными.
Цель исследования - обобщение опыта эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе.
Материалы и методы
За период с 1998 по 2004 г. выполнено 148 операций тотальной артропластики тазобедренного сустава. Среди пациентов с диспластической формой коксартроза ведущее место занимали больные женского пола (122 женщины, 26 мужчин). Двустороннее поражение суставов наблюдалось у 52% пациентов, у 22 из них выполнено тотальное эндопротезирование обоих тазобедренных суставов. У 17 больных ранее выполнялись различные операции на тазобедренном суставе. Для оперативного лечения нами использовались протезы фирм «Алтимед», «W. Link», «Zweymuller».
Результаты и обсуждение
Перед операцией необходимо осуществить выбор техники имплантации эндопротеза (цементное или бесцементное крепление), обеспечивающей его первичную фиксацию с учетом характера патологических изменений в суставе.
Для этого с помощью прозрачных накладок и лекал по рентгенограммам определяем форму вертлужной впадины, уровень остеотомии шейки бедра с целью недопущения неравенства длины конечностей.
Бесцементная техника применяется у лиц молодого возраста или пожилых без видимых признаков остеопороза. Цементная техника предпочтительна у лиц пожилого возраста с явлениями остеопороза.
В зависимости от степени недоразвития вертлужной впадины с учетом ее рентгено-анатомического строения наблюдаемые нами больные разделены на пять групп:
- Дисплазия с небольшим дефектом (до 1/3) покрытия головки бедренной кости, головка находится в контакте с истинной вертлужной впадиной.
- Дисплазия вертлужной впадины с подвывихом головки бедра и увеличением размера входа в вертлужную впадину, с сохранившимся контактом головки бедра с впадиной.
- Диспластический коксартроз на фоне подвывиха с образованием вторичной вертлужной впадины.
- Диспластический коксартроз после ранее выполненных вмешательств на костях таза.
- Высокий врожденный вывих бедра.
Морфологически форма бедра бывает трех видов: флейтообразная, цилиндрическая, диспластическая.
Нами выделен четвертый вид формы бедра после корригирующего оперативного вмешательства на его проксимальном конце. Здесь встречаются различные варианты, в зависимости от вида выполненной ранее остеотомии бедра. Наиболее сложным для оперативного лечения является изменение формы и размеров костно-мозгового канала.
Предоперационная подготовка больных осуществлялась по общепринятой схеме, предусматривающей профилактику гнойных и тромбоэмболических осложнений. С профилактической целью вводились антибиотики цефалоспоринового ряда за 1 ч до операции, во время операции и в течение 3-5 сут после операции.
Профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась низкомолекулярными гепаринами, преимущественно фраксипарином.
Фраксипарин (надропарин кальция) назначался за 12 ч до начала операции в дозировке согласно массе тела пациента. Следующая инъекция - через 12 ч после операции и далее в течение 3 дней в такой же дозе однократно. С 4-го дня после операции доза фраксипарина увеличивается на 0,1-0,2 мл (см. табл.).
| Масса тела больного, кг | Объем фраксипарина, вводимого один раз в сутки до операции и до 3-го дня после операции, мл | Объем фраксипарина, вводимого один раз в сутки, начиная с 4-го дня после операции, мл |
| < 51 | 0,2 | 0,3 |
| 51-70 | 0,3 | 0,4 |
| > 70 | 0,4 | 0,6 |
Профилактика фраксипарином проводится в течение всего периода риска возникновения тромбоэмболических осложнений (до трех недель).
Оперативное вмешательство выполнялось из задненаружного доступа, который нам импонирует своей возможностью более широкого обзора оперативного поля и малотравматичностью, по классической схеме, описанной в руководствах.
Особенности операционной техники при разных степенях недоразвития вертлужной впадины заключались в следующем:
1. У больных первой группы оперативное вмешательство проводилось в классическом варианте и не представляло технических трудностей. В большинстве случаев нам удалось медиализировать чашку эндопротеза до 0,5-0,7 см (толстое дно вертлужной впадины), что с биомеханической точки зрения очень рационально, так как способствует более равномерному распределению нагрузки, возникающей в зоне имплантации. При имеющемся остеопорозе у лиц молодого возраста применялась чашка на размер больше последнего размера фрезы, чем достигалась более прочная первичная фиксация. У пожилых лиц с выраженным остеопорозом применялась цементная техника имплантации.
2. Вторая группа. Вертлужная впадина увеличена в размерах и представляет собой форму овала, вытянутого сверху вниз. При бесцементной фиксации чашка прочно фиксировалась к стенкам вертлужной впадины с боков и снизу, при этом верхние витки резьбы не соприкасались на протяжении 1/3 окружности с верхней стенкой вертлужной впадины, что потребовало обязательной пломбировки образовавшегося дефекта измельченной аутоспонгиозой, взятой с резицированной головки бедра.
3. Крепление чашки эндопротеза у больных третьей группы выполнялось по методике, предложенной Harris. Фрезой обрабатывалась вертлужная впадина до появления кровоточивости. Резецированная головка бедра разрезалась на 2 части, и ее сегменты фиксировались к подвздошной кости сверху от вертлужной впадины винтами. С помощью осциллирующей пилы удалялись избытки трансплантата, и с помощью фрезы окончательно формировалась несущая часть будущей крыши вертлужной впадины, после чего имплантировалась чашка эндопротеза нужного размера.
4. Ранее выполненные реконструктивные операции на тазовом компоненте (остеотомия по Хиари, тройная остеотомия) в связи с прогрессированием дегенеративно-дистрофического процесса потребовали тотальной замены тазобедренного сустава. За счет ранее выполненной остеотомий сформировались вертлужные впадины достаточной глубины, что обеспечивало необходимую опору для верхнего полюса имплантированной чашки. В случае образования дефекта, возникшего вследствие больших размеров головки бедра и впадины, чашка эндопротеза имплантировалась в истинную вертлужную впадину для восстановления центра вращения, а дефект, образовавшийся между верхним краем чашки и вертлужной впадины заполнялся аутоспонгиозой, взятой из резецированной головки бедра или по методике Harris.
5. У больных пятой группы с высоким вывихом бедра выполнено одно оперативное вмешательство, связанное с переломом шейки бедра. Операция выполнена из трансглютеального доступа. После удаления головки, тенотомии m. iliopsoas аддукторами произведена остеотомия большого вертела и укорачивающая остеотомия проксимального отдела бедра. Капсула резецирована до первичной вертлужной впадины, которая недоразвита. Фрезами небольших размеров сформирована впадина до внутренней стенки и имплантирована чашка эндопротеза Сиваша. Фиксация чашки для большей прочности осуществлена спонгиозными винтами через отверстия к тазу.
Из-за особенностей анатомического строения проксимального отдела бедра пациенты с диспластическим коксартрозом имеют тяжелую феморальную антеверзию и метафизарно-диафизарные геометрические несоответствия, особенно после ранее проведенных оперативных вмешательств на бедренном компоненте.
Бедро флейтообразной и цилиндрической формы хорошо подходит для фиксации ножки. При диспластической форме бедра становится необходимым значительное удаление губчатой кости в проксимальном отделе во время его обработки - зоны, имеющей решающее значение для фиксации ножки. Поэтому при обработке интратрохантерной области следует обращать особое внимание на то, чтобы по возможности была сохранена спонгиоза и после обработки ее рашпилями в спонгиозе оставалась видимая ячеистая структура. Очень важно, чтобы в своей средней трети ножка эндопротеза плотно контактировала с кортикальным слоем бедра. Уровень резекции шейки обычно располагается на 10-15 мм вверх от малого вертела. Важным моментом является коррекция латерального края протеза, что способствует нормализации варусной или вальгусной деформации бедренной кости.
В случаях, когда больным ранее выполнялась корригирующая остеотомия бедра, важным моментом является четкая установка ножки по ходу костно-мозгового канала с нормализацией шейно-диафизарного угла. При этом обязательным является погружение верхней части протеза в губчатую кость, не контактируя с кортикальной костью. В случае отсутствия такой возможности, предпочтение должно быть отдано цементной технике фиксации ножки протеза.
В раннем послеоперационном периоде у наших больных наблюдались следующие осложнения. Нагноение отмечалось у 2 пациентов на 7-10-е сутки после операции, что связано с техническими трудностями при установке эндопротеза и снижением защитных сил организма у больных с сопутствующими заболеваниями. В одном случае проведено удаление эндопротеза и внедрение большого вертела в бывшую вертлужную впадину, что позволило в отдаленном периоде достигнуть опороспособности нижней конечности. Во втором случае проведена замена эндопротеза на цементный эндопротез (цемент с гентамицином) «W. Link» с удовлетворительным результатом. Вывих головки эндопротеза отмечен у 2 пациентов. В первом случае вывих произошел из-за чрезмерной активности больной на 5-е сутки после операции. Произведено закрытое вправление. Соблюдение больной постельного режима в течение 3 недель позволило избежать повторной релюксации. Во втором случае релюксация наступила вследствие неправильной установки чашки эндопротеза, что потребовало повторной операции и установки чашки в правильном положении. Парез n. ischiadicus наблюдался нами у 3 пациентов. По нашему мнению, причиной данного осложнения является перерастяжение нерва во время операции или сдавление его гематомой. Проводилось лечение с участием невропатолога. Регресс неврологической симптоматики отмечен у всех больных в течение года.
Положительные отдаленные функциональные результаты отмечены у 95% оперированных пациентов. В частности, отсутствовал болевой синдром, практически полностью восстановился объем движений и опороспособность нижней конечности.
Таким образом, патологические анатомические отношения при диспластическом коксартрозе требуют дифференцированного подхода при подборе типа эндопротеза и методики его имплантации в каждом индивидуальном случае.
Волошенюк А. Н. БелМАПО.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 6, июнь 2005 года.