Бронхолегочная дисплазия (бронхопульмональная диспозия, БЛД) - приобретенное хроническое обструктивное заболевание легких, развивающееся вследствие респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных и/или искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и характеризующееся гипоксемией, изменением реактивности бронхов с гиперчувствительностью дыхательных путей. Первичное (респираторные расстройства) и ятрогенное (ИВЛ, использование токсических концентраций кислорода) повреждение при бронхолегочной дисплазии сочетается с аутоповреждением легких вследствие генерализованного воспалительного ответа. Критерии бронхолегочной дисплазии (Bancalary Е., 1979) включают проведение ИВЛ в течение первых трех дней жизни, сохранение в возрасте 28 суток жизни симптомов дыхательной недостаточности наряду с характерными рентгенологическими изменениями и необходимостью оксигенотерапии для поддержания уровня рO2 выше 50 мм рт.ст. Частота бронхолегочной дисплазии в среднем составляет 20% среди новорожденных, нуждающихся в ИВЛ, и в значительной степени колеблется в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. В группе новорожденных с массой тела менее 1000 г частота бронхолегочной дисплазии составляет 73%; 1000-1500 г - 41%; более 1500 г - 16% (Овсянников Д. Ю. с соавт., 2004). Внедрение в практику неонатологии современных технологий позволило значительно снизить летальность в группе глубоконедоношенных детей (с массой тела при рождении менее 1500 г) и одновременно привело к увеличению частоты бронхолегочной дисплазии среди них. Усилия перинатологов на современном этапе направлены на предупреждение развития бронхолегочной дисплазии у маловесных младенцев. В родильном доме Минской области, который является перинатальным центром III уровня, мы используем следующие принципы профилактики бронхолегочной дисплазии:
1. Пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома: при угрозе преждевременных родов использование у матери средств, ускоряющих созревание легких плода (кортикостероиды, мукосольван).
2. Осуществление ИВЛ по строгим показаниям в максимально щадящих режимах как по давлению, так и по концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Ранняя (по возможности) экстубация и перевод на спонтанное дыхание. Главный принцип ИВЛ: использовать параметры вентиляции «настолько низкие, насколько возможно, и настолько высокие, насколько необходимо» (Versmold Н., 2000).
3. Использование альтернативных методов ИВЛ - высокочастотная осцилляционная вентиляция - с целью минимизации повреждения легких.
Показания к переводу на высокочастотную осцилляционную вентиляцию:
- у недоношенных:
абсолютные - пиковое давление на вдохе (Pin) > 25 мБар;
относительные - Pin > 22 мБар; - у доношенных:
абсолютные - Pin > 28 мБар;
относительные - Pin > 25 мБар.
4. Назначение препаратов экзогенного сурфактанта. Показаниями являются:
- Pin > 18 мБар (гестационный возраст менее 26 недель);
- Pin > 20 мБар (гестационный возраст 26-27 недель);
- Pin > 22 мБар (гестационный возраст 28-29 недель).
5. Профилактика холодовой травмы и поддержание теплового баланса на всех этапах оказания помощи новорожденному, начиная с родзала.
6. Достаточное энергетическое обеспечение с использованием парентерального питания при невозможности энтерального кормления. Желаемый калораж - 120 ккал/кг в сутки.
7. Ограничение объема вводимой жидкости при подозрении гемодинамически значимого открытого артериального протока.
8. Адекватная антибактериальная терапия.
В 2003 г. в Минском областном родильном доме родилось живыми 3680 детей, из них недоношенными - 295 (8,2%). Удельный вес новорожденных с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составил 1,4%, или 48 младенцев. Этой группе ИВЛ потребовалась в 38 случаях (79,8%); у 7 детей - в режиме высокочастотной осцилляционной вентиляции. Препараты экзогенного сурфактанта вводились 30 младенцам (62,5%), из них в 8 случаях - повторно. К концу 1-го месяца жизни бронхолегочная дисплазия была диагностирована у 8 пациентов, что составило 21,1% среди всех детей с массой тела менее 1500 г, нуждавшихся в ИВЛ. Зарегистрировано 3 летальных исхода. Причинами смерти явились:
- генерализованная герпетическая инфекция - 1 случай (масса тела при рождении 953 г);
- бронхолегочная дисплазия - 1 случай (масса тела при рождении 1140 г);
- гидроцефалия (после перенесенного внутрижелудочкового кровоизлияния на фоне недоношенности) - 1 случай (масса тела при рождении 1325 г).
Таким образом, соблюдение вышеизложенных принципов профилактики бронхолегочной дисплазии в процессе лечения и выхаживания глубоконедоношенных детей позволяет снизить частоту данной патологии, а также последующую инвалидизацию этой категории пациентов, что несомненно, имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Качан Г. Л., Качан С. Э., Галькевич Н. В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минский областной родильный дом.
(Опубликовано в журнале "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)