Внебольничная пневмония - одно из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. По данным зарубежных исследований, заболеваемость внебольничной пневмонией колеблется от 1 до 11,5‰, у лиц молодого и среднего возраста и достигает 25-44‰ в старших возрастных группах. В США ежегодно диагностируется 3-4 млн случаев внебольничной пневмонии, более 900 000 пациентов госпитализируются. Из числа госпитализированных непосредственно от внебольничной пневмонии умирают более 60 000 человек. Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу крайне важно, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие тяжелой фоновой патологии, этиологию заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При наличии одного из следующих критериев внебольничной пневмонии рассматривается как тяжелая (табл.).
Таблица.
Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии
| Клинические | Лабораторные |
| Острая дыхательная недостаточность: • частота дыхания > 30 в мин • насыщение крови кислородом < 90 мм рт. ст. |
Лейкопения (< 4 × 109/л) |
| Гипотензия: • систолическое АД < 90 мм рт.ст. • диастолическое АД < 60 мм рт. ст. |
Гипоксемия: • SaO2 < 90% • РO2, < 60 мм рт. ст. |
| Двух- или многодолевое поражение | Гемоглобин < 100 г/л |
| Нарушение сознания | Гематокрит < 30% |
| Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) | Острая почечная недостаточность (креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины - 7 ммоль/л) |
При тяжелой внебольничной пневмонии назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным, отсрочка на 8 часов существенно ухудшает прогноз. Средствами выбора являются парентерально вводимые ингибиторзащищенные пенициллины или цефалоспорины V поколения в комбинации с макролидами. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности монотерапии «респираторными» фторхинолонами при тяжелой внебольничной пневмонии. «Респираторные» фторхинолоны обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей.
Под нашим наблюдением находилось 23 больных внебольничной пневмонией тяжелого течения в возрасте от 21 до 81 года (лица молодого и среднего возраста 85%); средний возраст пациентов - 37,6 ± 4,65 года, большинство составили женщины (около 61%). Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем не отрицали 58% обследованных. Длительность заболевания до поступления в стационар колебалась от 1 до 14 суток (6,6 ± 1,8 в среднем). В связи с неэффективностью стартовой терапии цефалоспоринами III поколения в комбинации с макролидами (у части больных полусинтетические пенициллины или цефалоспорины I-II поколения в комбинации с макролидами) назначался Таваник (левофлоксацин) в дозе 500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки. Длительность парентерального введения Таваника 5-7 дней, некоторым больным далее назначался пероральный прием в дозе 500 мг в сутки в течение 3-5 дней (при необходимости продолжения антибактериальной терапии). Возбудитель внебольничной пневмонии идентифицирован у 53% больных: стрептококк пневмонии, α-гемолитический стрептококк. При бактериоскопии обнаруживали Грам+ и Грам−-флору.
На фоне лечения Таваником в течение 3-х суток у большинства больных ликвидированы интоксикационный синдром; температура нормализовалась через 3,16 ± 0,59 суток; кашель уменьшился на 5-8-е сутки; физикальные признаки сохранялись дольше - до 10-14 суток; рассасывание пневмонической инфильтрации отмечено через 16,7 ± 6,2 суток (по рентгенологическим данным). Лабораторные показатели претерпевали следующие изменения: лейкоцитоз со сдвигом влево при поступлении отмечен у 83% больных (лейкоциты 13,95 ± 1,56 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы 15,62 ± 3,72%), на 6-8-е сутки пребывания в стационаре лейкоцитоз со сдвигом влево сохранялся у 31% больных (лейкоциты - 12,78 ± 0,58 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 13,4 ± 1,8%). У 69% больных количество лейкоцитов нормализовалось (6,55 ± 0,55 х 109/л) при сохранении сдвига лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 7,3 ± 1,21%). Нормализация количества лейкоцитов у всех больных наступила после 10-х суток болезни (лейкоциты 6,5 ± 0,41 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы 3,12 ± 0,38%). СОЭ оставалась повышенной к моменту выписки больных: 25,6 ± 2,3 мм/ч (при поступлении 45,47 ± 3,83 мм/ч, на 6-е сутки - 44,06 ± 3,58 мм/ч). Перейти на пероральный прием Таваника удалось не ранее 6-х суток парентерального введения с учетом рекомендуемых критериев:
- регресс клинических проявлений заболевания;
- нормальная температура тела при двух последовательных измерениях с 8-часовым интервалом;
- снижение количества лейкоцитов в периферической крови;
- отсутствие нарушений всасывания, которые препятствовали бы приему препарата внутрь.
У всех пациентов наступило клинико-рентгенологическое выздоровление. Побочных эффектов Таваника не отмечено. Для сравнения проанализировано 13 историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией тяжелого течения, у которых стартовая терапия цефалоспоринами III поколения или их комбинацией с макролидами парентерально была эффективной. Статистически достоверных различий в сроках купирования местных и общих симптомов, нормализации лабораторных показателей и рассасывания легочного инфильтрата не выявлено. Таким образом, при неэффективности стартовой терапии цефалоспоринами III поколения целесообразно как можно раньше (48 часов) перейти на парентеральное введение Таваника. Преимуществом Таваника является доступность как в парентеральной, так и в пероральной форме, что определяет возможность использования его в рамках ступенчатой терапии.
Хруцкая М. С., Конощук Т. З., Панкратова Ю. Ю.
Белорусский государственный медицинский университет, 10-я городская клиническая больница, г. Минск.
(Опубликовано в журнале "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)