По оценкам экспертов ВОЗ, инфекции нижних дыхательных путей являются третьей причиной смерти (6,8%) и второй причиной преждевременной смерти (5,8%) в мире (Mathers С. et al, 2002). Смертность от внебольничной пневмонии составляет от 8 до 50 случаев на 100 000 населения и имеет четкую связь с возрастом (Marrie T. J., 2000). Пневмония является значимой причиной смерти детей до 3-х лет и взрослых старше 50 лет и составляет 24,4-35,0 и 28-52 случая на 10 0000 населения в этих возрастных категориях соответственно (Jokinen С., 1993). В Республике Беларусь показатель смертности в общей популяции не превышает 13o/oooo (Лаптева И. М., 2003). Ранее в наших исследованиях было установлено, что смертность от внебольничной пневмонии в пенитенциарных учреждениях (ПУ) Республики Беларусь составляет 8,5o/oooo. Несмотря на относительно молодой возраст спецконтингента (лица до 40 лет в пенитенциарных учреждениях составляют 79,4%, по данным А. А. Кралько, 2001), показатель смертности от внебольничной пневмонии среди них сравним с таковым в общей популяции (10,2o/oooo, > 0,05).
Целью нашего исследования явилось установление факторов риска и причин летального исхода больных с внебольничной пневмонией в пенитенциарных учреждениях.
Мы проанализировали медицинскую документацию (истории болезни, протоколы аутопсии) 24 мужчин, умерших от внебольничной пневмонии в пенитенциарных учреждениях республики за период с 1999 по 2003 гг. Контрольную группу составили 7 мужчин, умерших от внебольничной пневмонии в 9-й городской клинической больнице в 2002 г.
Средний возраст умерших от внебольничной пневмонии осужденных несколько меньше (44,6 ± 2,1 года) в сравнении с больными контрольной группы (53,9 ± 5,8 года); р > 0,05. В возрасте до 41 и после 41 года умерли 7 и 17 осужденных (29,2 ± 9,3 и 70,2 ± 9,3% соответственно); р < 0,01. Такая же тенденция отмечена и в контрольной группе, где после 41 года умерли 6 человек, а до 41 — один (р < 0,05). Следовательно, возраст старше 41 года необходимо рассматривать как фактор риска летального исхода.
Среднее число дней от начала заболевания до смерти у осужденных составило 3,5 ± 0,9, в контрольной группе - 5,9 ± 2,1 дня (р > 0,05). В первые 2-е суток от начала болезни умерли 17 осужденных (70,2 ± 9,3%), после 2-х суток - 7 (29,8 ± 9,3%); р < 0,01. Таким образом, первые 2-е суток от начала внебольничной пневмонии должны рассматриваться как фактор риска летального исхода у больных в пенитенциарных учреждениях. 8 контрольной группе этот период составил 7 суток.
Следует отметить, что 95,8 ± 4,1% (23 человека) умерших в пенитенциарных учреждениях в начале болезни имели тяжелую форму процесса. Такая же тенденция выявлена и в контрольной группе: 85,7 ± 13,2% (6 человек) имели тяжелую форму внебольничной пневмонии. Следовательно, тяжелое течение внебольничной пневмонии является фактором риска летального исхода.
Из всех 24 умерших осужденных 17 (70,8 ± 9,3%) не успели получить адекватного лечения, и диагноз был установлен только при аутопсии. В контрольной группе таких случаев было 2 (28,6 ± 17,1%). Причиной смерти больных внебольничной пневмонией явились внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность). Легочные осложнения в виде деструкции легочной ткани и плеврального выпота отмечены в 4-х случаях (16,7 ± 7,6%) среди умерших осужденных и в 2-х (28,6 ± 17,1%) в контрольной группе (р > 0,05). В обеих группах у всех умерших выявлены обширные (не менее доли) поражения легочной ткани.
Нами был произведен расчет летальности от внебольничной пневмонии в соответствующих классах риска 30-дневной летальности по Fine et al. (1996) на базе Республиканской больницы ИК-1 за период с 1999 по 2004 гг. (табл.).
Таблица.
Летальность больных внебольничной пневмонией в пенитенциарных учреждениях в зависимости от класса риска (Fne et al.)
| Сравниваемые показатели | Классы риска | Всего | |||
| 1-2 | 3 | 4 | 5 | ||
| Больные с внебольничной пневмонией в больнице | 242 чел. | 20 чел. | 7 чел. | 3 чел. | 272 чел. |
| Умершие больные от внебольничной пневмонии в больнице | 0 | 1 чел. | 2 чел. | 1 чел. | 4 чел. |
| Летальность от внебольничной пневмонии в больнице | 0 | 5,0% | 28,6% | 33,3% | 1,5% |
| Летальность от внебольничной пневмонии по Fine et al. | 0,6% | 2,8% | 8,2% | 29,2% | 10,2% |
Летальность в пенитенциарных учреждениях в 3, 4 и 5-м классах риска превышает показатели, приведенные Fine et al. Общая летальность в Республиканской больнице ИК-1 значительно ниже (1,5 и 10,2% соответственно; р < 0,001).
Таким образом, данное исследование свидетельствует, что факторами риска летального исхода внебольничной пневмонии в пенитенциарных учреждениях являются возраст старше 40 лет, первые 2-е суток болезни и тяжелая форма процесса. Главной причиной летального исхода внебольничной пневмонии в пенитенциарных учреждениях являются внелегочные осложнения. Молниеносное течение процесса служит основной причиной прижизненной гиподиагностики заболевания. Летальность от внебольничной пневмонии в пенитенциарных учреждениях в 3, 4 и 5-м классах риска по Fine et al. достаточно высока, что требует неотложной госпитализации в стационар пациентов, отнесенных к этим классам.
Лапицкий Д. В., Кривонос П. С.
Республиканская больница для осужденных ИК-1, г. Минск, Белорусский государственный медицинский университет.
(Опубликовано в журнале "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)