Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема интервала ST

Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема интервала ST

У больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема интервала ST возможны следующие исходы (примерно в равном количестве случаев): нестабильная стенокардия (НС) или инфаркт миокарда без подъема интервала ST - преимущественно Q-негативный. Результаты контролируемых исследований показали, что при лечении таких больных тромболитические препараты неэффективны и поэтому не рекомендуются.

Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема интервала ST (на ЭКГ часто депрессия интервала ST и инверсия зубца Т или нормальная ЭКГ при явной клинической картине острого коронарного синдрома) начинают следующим образом:

• антитромбоцитарные препараты (аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины);
• антитромботические средства (гепарины: нефракционированный и низкомолекулярные);
• антиишемические препараты (β-блокаторы).

При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке в схему терапии включают нитраты внутрь или внутривенно капельно. При наличии противопоказаний или непереносимости β-блокаторов их можно заменить антагонистами кальция (недигидропиридины - дилтиазем или верапамил).

В первые 6-12 ч особое внимание следует обращать на возобновление загрудинной боли, во время которой необходима регистрация ЭКГ. Нужно тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ и повторное определение тропонинов через 6-12 ч.

 
Применение антитромбоцитарных препаратов

Аспирин назначается внутрь 500 мг (разжевать таблетку, непокрытую оболочкой); затем 325 мг 1 раз в сутки. Доказательств того, что так называемые кишечнорастворимые формы обладают преимуществами по сравнению с обычным аспирином, нет. Препарат следует принимать в остром периоде и с профилактической целью до 1,5 лет.

При непереносимости аспирина или противопоказаниях к нему можно применять клопидогрель, таблетки 75 мг 1 раз в сутки. Первая доза должна быть «нагрузочной» - 300 мг (4 таблетки). Принимать в остром периоде и с профилактической целью до 9-12 месяцев.

 
Применение антитромботических препаратов

Нефракционированный гепарин (НФГ) рекомендуется использовать следующим образом. Начальная доза вводится болюсом внутривенно струйно из расчета 60-80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) с переходом на постоянную внутривенную инфузию из расчета 12-18 ЕД/кг/ч, но не более 32000 ЕД за 24 ч (концентрация 40 ЕД/мл).

Введение нефракционированного гепарина осуществляют под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ, норма 30-35 с). Доза гепарина считается оптимальной, если АЧТВ через 6 ч после начала введения в 1,5-2 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного учреждения и затем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уровне. Определять АЧТВ следует через каждые б ч, после чего проводится коррекция скорости инфузии гепарина. Курс лечения - 2-5 суток.

Не рекомендуется с целью контроля гепаринотерапии определять время свертывания крови.

Нефракционированный гепарин имеет ряд недостатков (связывается с белками плазмы крови, адсорбируется на поверхности эндотелиальных клеток, фагоцитируется макрофагами и др.), но остается классическим средством лечения острого коронарного синдрома. Однако высокая стоимость, технические сложности при проведении гепаринотерапии заставили искать альтернативу обычному гепарину. Такими средствами в настоящее время являются низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (НМГ). К их преимуществам можно отнести:

• предсказуемость антитромботического эффекта ввиду отсутствия связывания с плазменными белками и мембранами эндотелиоцитов, что не требует столь тщательного индивидуального лабораторного контроля;
• большая биодоступность (90% после глубокой подкожной инъекции), что позволяет назначать их подкожно как с лечебной, так и профилактической целью;
• более продолжительная антитромботическая активность (Т_1/2 более 4,5 ч против 50-60 минут у нефракционированного гепарина после внутривенного введения) позволяет применять низкомолекулярные гепарины 1-2 раза в сутки. Доказана эффективность лечения острого коронарного синдрома тремя низкомолекулярными гепаринами: дальтепарин (Фрагмин), эноксапарин (Клексан) и надропарин (Фраксипарин).

 
Методика назначения низкомолекулярных гепаринов

Эноксапарин (Клексан): подкожно из расчета 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч. Курс 2-8 суток.

Дальтепарин (Фрагмин): подкожно из расчета 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Курс - 5-8 суток.

Надропарин (Фраксипарин): подкожно из расчета 86 МЕ/кг каждые 12 ч. Курс - 2-8 суток.

 
Применение антиишемичеcких препаратов

1. Нитраты. Внутривенная инфузия нитроглицерина. Начальная скорость введения - 10 мкг/мин. Затем увеличивается на 10 мкг/ мин каждые 5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается; если не регрессируют, то доза возрастает до появления реакции АД. Особую осторожность следует соблюдать при снижении систолического АД менее 110 мм рт. ст. или на 25% от исходного у лиц с гипертензией. Хотя максимальная доза и скорость введения нитроглицерина не известны, не рекомендуется превышать 200 мкг/мин. Инфузия нитроглицерина в течение 2-4-х недель со скоростью 300-400 мкг/мин не вызывает повышения уровня метгемоглобина в крови.

Если боль и другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, следует увеличить скорость его введения.

Если на протяжении 12 ч боль и другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует уменьшить дозу и перейти на непарентеральный препарат; при его назначении нужно стремиться соблюдать безнитратные интервалы (10-14 ч).

2. β-блокаторы. Рекомендуется использовать при остром коронарном синдроме в случае отсутствия противопоказаний; вначале следует отдавать предпочтение внутривенному способу введения, а затем переходить на прием внутрь. Нет доказательств, что какой-либо конкретный (β-блокатор является эффективным при лечении острого коронарного синдрома. Если имеется настороженность в отношении переносимости β-блокатора, например, у пациентов с сопутствующим заболеванием легких или дисфункцией левого желудочка, то в начале лечения следует отдавать предпочтение короткодействующим препаратам. Использование внутривенного введения β-блокаторов требует мониторинга жизненно важных функций (ЧСС, уровня АД, ЭКГ). Затем следует перейти на прием препаратов внутрь для достижения ЧСС 50-60 уд/мин. Пациентам со значительным замедлением АВ-проводимости при наличии в анамнезе бронхиальной астмы или при возникновении острой дисфункции левого желудочка (β-блокаторы назначать не следует.

Наиболее изучены эффекты применения при остром коронарном синдроме трех препаратов: пропранолола, метопролола, атенолола. Общий принцип дозировки - постепенное титрование дозы до устранения симптомов или достижения ЧСС 50-60 уд/мин.

Пропранолол. Начальная доза внутривенно 0,5-1,0 мг. Уже через час можно начать прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 ч, при необходимости она может быть увеличена до 360-400 мг/сутки.

Метопролол. Начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 мин с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг; через 15 мин после послёдней внутривенной инъекции (если он хорошо переносится) можно начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких доз в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

Атенолол. Начальная доза внутривенно 5 мг, через 5 мин еще 5 мг внутривенно, затем через 1-2 ч после внутривенной инъекции 50-100 мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/ сутки и выше.

3. Антагонисты кальция. Метаанализ влияния антагонистов кальция на смертность и развитие нефатальных инфарктов миокарда при нестабильной стенокардии показал, что этот класс препаратов не предотвращает развитие острого инфаркта миокарда и не снижает смертности. Более того, изучение результатов-исследований выявило, что применение короткодействующего нифедипина может быть связано с увеличением смертности. С другой стороны, есть указание на продолжительное действие недигидропиридиновых препаратов (дилтиазема и верапамила) при инфаркте миокарда без подъема интервала ST.

Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих β-блокаторы и нитраты. Дилтиазем и верапамил можно применять при наличии противопоказаний к β-блокаторам и у лиц с вариантной стенокардией. Не следует использовать нифедипин или другие дигидропиридины без сопутствующей терапии β-блокаторами. Антагонисты кальция противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции левого желудочка или атриовентрикулярного проведения.

4. Активаторы калиевых каналов. Прием никорандила (в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 2-х недель на протяжении 1,6 года) привел к снижению сердечно-сосудистой смертности, частоты нефатального инфаркта миокарда и незапланированной госпитализации по поводу стенокардии.

=================
Вы читаете тему:
Методы лечения больных с острым коронарным синдромом

1. Лечение острого коронарного синдрома со стойким подъемом интервала ST. Тромболитическая терапия.
2. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема интервала ST.
3. Стратегия лечения острого коронарного синдрома.

Царев В. П., Антонович М. Н., Гончарик Т. А., Бобков В. Я. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 3, март 2004.