Ниже предлагается примерная стратегия, применяемая у большинства пациентов, поступающих с подозрением острого коронарного синдрома, в различных клинических ситуациях.
Приемный покой больницы
1. Следует учитывать, что сам факт экстренной госпитализации в связи с болью или дискомфортом в грудной клетке - признак высокой вероятности наличия острого коронарного синдрома.
2. Обезболивание - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина боли - морфин внутривенно в дозе 0,5 мл 1%-го раствора (5 мг). При отсутствии эффекта повторно в той же дозе можно вводить через 20 мин. Общая доза при внутривенном введении не должна превышать 10-15 мг (1-1,5 мл 1%го раствора). Морфин можно вводить подкожно или внутримышечно, начальная доза составляет 10-20 мг (1-2 мл 1%-го раствора); каждые 3-4 ч можно повторять подкожные инъекции в меньших дозах (0,5-0,75 мл 1%-го раствора), но в течение 12 ч нельзя вводить более 60 мг (6 мл 1%-го раствора).
3. Аспирин (если ранее не применялся) - 500 мг разжевать (таблетка, не покрытая оболочкой).
4. Регистрация ЭКГ и в зависимости от состояния интервала ST соответствующая терапия:
4.1. Подъем ST или новая блокада левой ножки пучка Гиса - тромболитическая терапия в соответствии с показаниями (начало в приемном покое) и перевод в блок интенсивной терапии.
4.2. Депрессия ST, отрицательный Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина: подкожно низкомолекулярные гепарины или внутривенно нефракционированный гепарин и перевод в блок интенсивной терапии.
5. Оценка выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии миокарда - гипертензии, сердечной недостаточности, аритмии. Необходима их коррекция.
Блок интенсивной терапии (БИТ)
Продолжать лечение, начатое на предшествующих этапах.
1.Дать аспирин (разжевать 500 мг препарата, непокрытого оболочкой), если ранее не принимался. Поддерживающая доза для длительного лечения - 325 мг 1 раз в сутки.
2. Зарегистрировать ЭКГ; при подъемах ST начать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению инфаркта миокарда.
3. При отсутствии подъемов ST на ЭКГ начать (или продолжить) введение гепарина (нефракционированный гепарин внутривенно или низкомолекулярные гепарины подкожно).
Определение АЧТВ при инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее чем за 6 ч до этого, болюсное введение не осуществляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. АЧТВ в этом случае желательно определить не позднее чем через б ч после болюсного введения нефракционированного гепарина на догоспитальном этапе.
4. Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ.
5. Обеспечить постельный режим.
6. Проводить симптоматическую антиишемическую терапию - внутривенное введение β-блокатора, внутривенная инфузия нитроглицерина.
7. При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) дать кислород через носовые катетеры.
8. Затем осуществить наблюдение в течение 8-12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений (повторные эпизоды болей, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии). Все больные делятся на 3 группы:
• высокий риск осложнений;
• низкий риск осложнений;
• неясный диагноз.
Больные с высоким риском смерти или развитием инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 ч)
К этой категории относятся пациенты, у которых в период наблюдения (8-12 ч) выявлены следующие характеристики повышенного риска:
- Повторные эпизоды ишемии миокарда (повторяющаяся боль либо динамика интервала ST, особенно депрессии или преходящие подъемы ST).
- Повышение содержания тропонинов (I и Т) или МВ-КФК в крови.
- Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности).
- Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков).
- Ранняя постинфарктная стенокардия;
- Сахарный диабет.
Таким больным рекомендуется следующая стратегия лечения:
1. Продолжение терапии нефракционированным гепарином или низкомолекулярными гепаринами.
1.1. Продолжительность введения нефракционированного гепарина - 2-5 сутки в зависимости от достижения стабилизации состояния (необходимо определение АЧТВ). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии время свертываемости крови. После окончания внутривенной инфузии нефракционированного гепарина возможен переход на его подкожное введение (12500 ЕД 2 раза в сутки) на 1-3 дня во избежание феномена отмены.
1.2. Продолжительность введения низкомолекулярных гепаринов (подкожно) - до 8 суток.
1.3. Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения внутривенного введения нефракционированного гепарина. Подкожные инъекции низкомолекулярных гепаринов могут быть продолжены в кардиологическом отделении.
2. При серьезных нарушениях ритма, гемодинамической нестабильности, ранней постинфарктной стенокардии, аортокоронарном шунтировании в анамнезе следует выполнить коронарографию. При благоприятных условиях (расстояние, наличие транспорта, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и т.д.) возможен перевод в другое учреждение для ангиографического обследования и инвазивного лечения.
3. При невозможности выполнить реваскуляризацию рекомендуется применять гепарин (низкомолекулярные гепарины) до 2-х недель заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и при возможности - клопидогрелем). После стабилизации состояния следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом учреждении, располагающем соответствующими возможностями, или перевести в кардиологическое отделение больницы.
Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии
Продолжение применения аспирина, β-блокаторов, при необходимости - нитратов. Начало терапии гиполипидемическими средствами (статины).
Контроль артериального давления, других факторов риска.
Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмилла) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулировка рекомендаций по дальнейшему режиму.
Больные с низким риском смертельного исхода или развития инфаркта миокарда в ближайшее время
К этой категории относятся пациенты со следующими характеристиками:
- без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
- без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;
- без депрессий или подъемов интервала ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.
В этих случаях следует рекомендовать прием внутрь аспирина, β-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. После периода наблюдения (до 12 ч после поступления), во время которого выясняется, что риск осложнения низкий, введение нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов может быть прекращено, если изменения на ЭКГ отсутствуют и не повышен уровень тропонина при повторном (с интервалом не менее 6 ч) анализе крови.
Стресс-тесты. При низком риске на 3-7-е сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Цель проведения теста - подтверждение ИБС и оценка риска развития неблагоприятных событий.
Больным со значительной ишемией во время теста, особенно при низкой толерантности к нагрузке на велоэргометре или тредмилле, необходима коронарография с последующей реваскуляризацией (возможно, в другом учреждении). Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может оказаться неинформативным (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке). Таким больным выполняют стресс-эхокардиографию или нагрузочную перфузионную сцинтиграфию миокарда.
Больные с неясным диагнозом
Диагноз в некоторых случаях может остаться неясным, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ за период наблюдения, нормальном уровне маркеров некроза миокарда, нормальных результатах нагрузочных тестов и хорошей переносимости нагрузки. Симптомы, явившиеся причиной госпитализации, в таких случаях, вероятно, обусловлены не ишемией миокарда. Целесообразно исследование других органов и систем. Риск развития сердечно-сосудистых изменений у таких больных низкий. Возможны дополнительные обследования в амбулаторных условиях.
Ведение больных после выписки из стационара
У всех пациентов оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска ИБС. Как правило, большая часть неблагоприятных событий возникает в первые 6 месяцев после появления острого коронарного синдрома. Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе острого коронарного синдрома патологического процесса. Данные о длительности заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно некоторым исследованиям несмотря на клиническую стабилизацию на фоне медикаментозного лечения стеноз, «ответственный» за обострение ИБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию. Повышенное образование тромбина наблюдалось в течение по меньшей мере 6 месяцев после проявления нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.
β-блокаторы улучшают прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда, и лечение ими после купирования острого коронарного синдрома следует продолжить.
Пациенты должны обязательно бросить курить.
Безотлагательно нужно начинать гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы (статинами), которые существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП). Применение статинов целесообразно начинать уже в период госпитализации по поводу острого коронарного синдрома, используя в качестве ориентира для выбора дозы содержание липидов в пробах крови, взятых при поступлении. Целевыми уровнями общего холестерина и ХС ЛНП в ходе терапии должны быть соответственно 5,0 и 3,0 ммоль/л, однако существует точка зрения, согласно которой следует стремиться к более выраженному снижению концентрации ХС ЛНП.
Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике острого коронарного синдрома могут играть ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Для больных без признаков недостаточности кровообращения такие данные в настоящее время существуют в отношении рамиприла (исследование НОРЕ).
Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые факторы риска.
Таким образом, лечебная тактика, основанная на правильной диагностике острого коронарного синдрома, может улучшить ближайший и долговременный прогноз при ишемической болезни сердца.
=================
Вы читаете тему:
Методы лечения больных с острым коронарным синдромом
1. Лечение острого коронарного синдрома со стойким подъемом интервала ST. Тромболитическая терапия.
2. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема интервала ST.
3. Стратегия лечения острого коронарного синдрома.
Царев В. П., Антонович М. Н., Гончарик Т. А., Бобков В. Я. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 3, март 2004.