Целью работы явилось изучение нозологической структуры васкулитов кожи и распределения больных с данной патологией по полу и возрасту; анализ особенностей клинического течения заболевания, диагностической ценности лабораторных методов исследования и ошибок диагностики.
Проведено изучение классического течения васкулита у 110 пациентов, получавших лечение в поликлиническом и стационарном отделениях Минского городского клинического кожно-венерологического диспансера за период 1996-1999 гг.
Из 110 обследованных мужчин было 66, женщин 44.
Поверхностные васкулиты кожи диагностированы у 75 больных (49 мужчин и 26 женщин); глубокие - у 24 (10 мужчин, 14 женщин). Из других заболеваний, иногда рассматриваемых как васкулиты кожи, у 7 человек выявлен острый каплевидный парапсориаз Габермана-Муха и у 4 - гангренозная пиодермия.
Особенности клинического течения поверхностных васкулитов кожи
Среди больных поверхностными васкулитами кожи преобладали пациенты с узелково-некротическим васкулитом - 59 человек. Мужчин было 36, женщин - 23. Мужчин до 20 лет - 2, 20-40 лет - 12, 40-60 лет - 20, старше 60 лет - 2. Женщин в возрасте до 20 лет не было, от 20 до 40 лет - 9, 40-60 лет - 8 и старше 60 лет - 6.
У 19 человек были допущены диагностические ошибки, когда проявления васкулита расценивались как трофические язвы, язвенная пиодермия. 46 пациентов имели сопутствующие заболевания, способствующие возникновению сенсибилизации к микробам и грибам, нарушению трофических процессов в тканях -варикозный симптомокомплекс (23), смешанное грибково-стрептококковое интертриго стоп (20), хроническое рожистое воспаление кожи (26), паратравматическую микробную экзему (18).
Основными клиническими симптомами были узелковые высыпания и рецидивирующие язвенные поражения кожи голеней и стоп, которые, заживая, оставляли штампованные рубчики, что было основным предметом внимания врачей, ошибочно расценивавших из как проявления трофических расстройств или язвенной пиодермии.
Симптомы нарушения проницаемости сосудистой стенки проявлялись негеморрагическими пятнами (пурпурой), а различными формами гемосидерозов (охряножелтый дерматоз, белая атрофия кожи) или маскировались преобладающими симптомами сопутствующих заболеваний - эритемой кожи вследствие рожистого воспаления, микровезикуляцией из-за развития микробной экземы.
При лабораторном исследовании пациентов установлено отсутствие изменений показателей красной крови, лейкоцитоз крови до 10 х 109/л отмечен у 17 пациентов, эозинофилия крови свыше 4% была у 9, повышенная С0Э (более 20 мм/час) - у 19. При биохимическом исследовании крови отмечено наличие С-реактивного белка у 31, повышенное содержание фибрина - у 14, гипергаммаглобулинемия - у 27 пациентов. Количество тромбоцитов, время свертывания крови, время кровотечения были без патологических изменений, а симптомы щипка и жгута - отрицательными у всех обследованных.
У 14 больных (12 мужчин и 2 женщины) диагностирован геморрагический васкулит. Клинические проявления у 8 соответствовали простой, у 2 некротической и у 4 - ревматоидной пурпуре. Простая пурпура проявлялась геморрагическими высыпаниями на разгибательных поверхностях нижних и верхних конечностей. Некротическая явилась результатом сенсибилизации к лекарствам: у 1 пациентки - к сахароснижающим сульфаниламидам при сахарном диабете и у 1 - к гипотензивным препаратам при гипертонической болезни. В первом случае ранее диагностирована диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, а в другом отмечено снижение пульсации дорсальной артерии на стопе. Ревматоидная пурпура у 4 пациентов проявлялась геморрагическими высыпаниями на конечностях и над пораженными суставами, отеком периартикулярных тканей голеностопных, коленных и лучезапястных суставов, болями при движении.
При лабораторном обследовании у 12 пациентов выявлены изменения лабораторных показателей: у 8 - лейкоцитоз крови, у 9 - повышение СОЭ. У всех больных с некротической пурпурой тестом реакции агломерации лейкоцитов доказана сенсибилизация к лекарствам.
При некротической и ревматоидной пурпуре и в 2 случаях при простой пурпуре выявлено повышенное содержание в крови сиаловых кислот, фибрина, а - и гипергаммапротеинемия.
Из тестов дифференциальной диагностики геморрагических синдромов отмечены положительные симптомы щипка и жгута у всех 14 больных. Диагностические ошибки были допущены лишь у 2 больных с некротической пурпурой, которым был поставлен диагноз трофических язв, осложненных паратравматической экземой.
У 2 человек диагностирована трехсимптомная болезнь Гужеро-Дюперра. В обоих случаях имели место диагностические ошибки, причиной которых, вероятно, является неадекватная оценка полиморфизма клинических высыпаний, среди которых, наряду с геморрагическими пятнами, присутствуют уртикарные и эритематозные высыпания, а также узелковые высыпания, склонные к изъязвлению. Лабораторные тесты позволяют оценить лишь степень выраженности воспалительного процесса. Симптомы щипка и жгута, как правило, положительные. Время свертывания крови, время кровотечения и количество тромбоцитов - в пределах нормы.
Среди обследованных 110 больных не встречались другие случаи поверхностных васкулитов - геморрагический лейкокластический микробид Мишера-Шторка и аллергические ангииты Роскама. Если последняя форма встречается редко и по данным литературы,то лейкокластический микробид, который,также как и пурпура Шенлейн - Геноха, проявляется геморрагическими пятнами, мог быть обозначен клинически как геморрагический васкулит. Критерии его диагностики - гистологическое исследование и выявление лейкоклазии в очагах поражения практически не используются в клинической практике. В связи с этим для практических врачей достаточно владеть информацией о 3 из 5 форм поверхностных васкулитов, включенных в классификацию О. К. Шапошникова.
Особенности клинического течения глубоких васкулитов кожи
За проанализированный период не зарегистрировано больных с кожной формой узелкового периартериита, а также индуративной эритемой Базена. Если первое заболевание действительно встречается довольно редко, то индуративная эритема обычно является васкулитом туберкулезной этиологии, в связи с чем больные, как правило, получают курсы противотуберкулезной терапии в соответствующих учреждениях, даже если впервые выявляются в амбулаторных отделениях кожно-венерологических диспансеров.
Наиболее частой формой глубоких васкулитов кожи была острая узловатая эритема - у 21 пациента. Мужчин было 10, в том числе в возрасте до 20 лет - 3, от 20 до 40 лет - 5 и старше 40 лет - 2. Женщин - 11, из них: до 20 лет - 1, 20-40 лет - б, старше 40 лет - 4. Клиническая картина болезни характеризовалась быстрым высыпанием полушаровидных напряженных умеренно болезненных узлов - у 16 пациентов - на голени и бедрах, а у 5 - на туловище и верхних конечностях. Большее количество высыпаний отмечено у молодых пациентов, а диссеминированные формы васкулита, как правило, встречались у женщин. У всех больных отмечался лейкоцитоз в крови, рост СОЭ, было повышено содержание белков острой фазы. Время свертывания крови, время кровотечения, количество тромбоцитов было в пределах нормы, а симптомы щипка и жгута были отрицательными.
У 3 пациенток от 40 до 60 лет диагностирована хроническая узловатая эритема, которая клинически проявлялась узловатым аллергическим васкулитом. Мелкие узлы величиной до фасоли располагались по ходу сосудов голени. Элементы отличались медленным регрессом и разрешались в течение нескольких месяцев. При этой форме глубокого васкулита отмечалось незначительное повышение СОЭ, а другие лабораторные тесты не отличались от нормы.
Диагностические ошибки допущены у 5 больных острой узловатой эритемой, когда проявления патологии были расценены как аллергический дерматит, и у 2 из 3 больных хронической узловатой эритемой, которым ставился диагноз «паратравматическая экзема». Причиной диагностических ошибок, вероятно, явилась неправильная трактовка клинических проявлений, в частности первичных элементов заболевания.
=================
Вы читаете тему:
Клиническое течение аллергических васкулитов кожи
- Анализ классического течения васкулита у 110 пациентов.
- Выводы о течении аллергических васкулитов кожи.
Барабанов А.Л. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 1, январь 2002.