Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АмИТ) может развиться сразу после начала лечения амиодароном или же после многолетнего его приема. В среднем, данная патология развивается спустя 3 года после начала приема препарата. Эта особенность в возникновении заболевания может быть обусловлена как выраженным депонированием амиодарона и его метаболитов в тканях организма, так и медленным их поступлением в кровоток, что определяет длительный остаточный эффект даже после отмены препарата. Относительная заболеваемость данной патологией среди мужчин и женщин составляет 3:1.

В клинической практике выделяется 2 типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. АмИТ-1 обычно возникает у пациентов с латентно протекающими либо предшествующими нарушениями функции щитовидной железы, такими как узловой зоб, болезнь Грейвса, и более характерен для эндемичных по дефициту йода областей. В этом случае щитовидная железа не может адаптироваться к увеличенному поступлению йода в организм, возможно, из-за наличия автономно функционирующих узловых образований, в большом количестве захватывающих йод. Следствием этой аномалии является чрезмерный йод-индуцированный синтез и высвобождение гормонов (феномен Jod-Basedow). АмИТ-2 развивается в неизмененной щитовидной железе вследствие деструктивного тиреоидита, который приводит к освобождению из фолликулярных клеток щитовидной железы заранее сформированных гормонов. Гистологически данный процесс характеризуется увеличением фолликулярных клеток в объеме, вакуолизацией их цитоплазмы и фиброзом ткани железы.

У некоторых пациентов также могут наблюдаться состояния, характеризующиеся избытком йода и деструктивным процессом в ткани щитовидной железы, что требует выделения смешанной формы амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

Клиника амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

Клинические проявления амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза достаточно вариабельны и зависят как от принимаемой дозы амиодарона, так и от сопутствующей патологии и компенсаторных возможностей организма.

У большинства пациентов амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз проявляется классическими симптомами тиреотоксикоза:

• снижение массы тела без видимой причины;
• тахикардия, усиленное потоотделение;
• мышечная слабость;
• слабость без видимой причины;
• эмоциональная лабильность;
• диарея;
• олигоменорея.

В то же время патология со стороны органа зрения, за исключением комбинации амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза и болезни Грейвса, для данного заболевания не характерна. В некоторых случаях классические симптомы могут быть сглаженными или отсутствовать ввиду антиадренэргических свойств амиодарона и нарушения конверсии Т4 в Т3.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика АмИТ-1 и АмИТ-2 представляет определенные трудности, т. к. в обоих вариантах уровни свободного Т4 увеличены, ТТГ снижены, а концентрации сывороточного Т3 в норме или повышены. Из-за сходства в гормональной картине следует использовать следующие диагностические критерии:

• антитиреоидные антитела чаще положительны при АмИТ-1, чем при АмИТ-2;
• содержание ИЛ-6 в сыворотке крови снижается при АмИТ-1 и значительно повышается при АмИТ-2 (однако тот факт, что ИЛ-6 также увеличен при различных нетиреоидных заболеваниях воспалительной природы, существенно ограничивает специфичность его определения).

При использовании цветной доплерсонографии при АмИТ-1 выявляется существенное повышение кровотока в щитовидной железе из-за васкуляризации, в то время как при АмИТ-2 — его снижение вследствие деструктивного тиреоидита (табл. 4).

Таблица 4.
Отличия между АмИТ-1 и АмИТ-2

Лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

Начальный выбор терапии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза включает оценку потребности продолжения приема амиодарона, что зависит от состояния сердечно-сосудистой системы пациента, возможности применения альтернативных схем лечения и типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Продолжение приема амиодарона не изменяет базовый подход к лечению тиреотоксикоза, однако снижает шансы его успешного исхода. Следует учитывать тот факт, что даже при прекращении применения амиодарона тиреотоксикоз сохраняется до 8 месяцев вследствие его длительного периода полураспада.

На данный момент не существует рандомизированных контролируемых исследований, описывающих положительный эффект от прекращения приема амиодарона у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом. Абсолютными противопоказаниями к дальнейшему применению амиодарона являются его неэффективность в лечении аритмий или наличие токсических поражений других органов. С другой стороны, отмена амиодароновой терапии может обострить симптомы тиреотоксикоза вследствие активации ранее заблокированных β-адренорецепторов и конверсии Т4 в Т3.

АмИТ-1. В терапии АмИТ-1 используются тиреостатические препараты, такие как метимазол, пропилурацил, перхлорат калия. Целью проводимого лечения является блокирование дальнейшей органификации йода с целью снижения синтеза тиреоидных гормонов, которое достигается путем применения препаратов из группы тионамидов. Так как насыщенная йодом щитовидная железа более резистентна к тионамидам, необходимо применение более высоких доз метимазола (40-80 мг/сут) или пропилурацила (600-800 мг/сут). Также важно снизить поступление йода в щитовидную железу и истощить его внутритиреоидные запасы. Последний эффект может быть достигнут применением перхлората калия (600-1000 мг/сут). Одновременный прием препаратов из группы тионамидов и перхлората калия приводит к более быстрому переходу пациента в эутиреоидный статус по сравнению с лечением только тионамидами. Тем не менее, использование перхлората калия ограничено его токсическим действием на организм, проявляющимся развитием агранулоцитоза, апластической анемии, нефротического синдрома. Пациентам, принимающим тионамиды и калия перхлорат, необходим постоянный гематологический мониторинг.

АмИТ-2. В лечении АмИТ-2 применяются достаточно длительные курсы глюкокортикоидной терапии. В дополнение к мембраностабилизирующим и противовоспалительным эффектам глюкокортикоиды снижают конверсию Т4 в Т3 путем ингибирования активности 5'-дейодиназы типа 1.

В зависимости от состояния пациента стероиды могут быть использованы в различных дозах (15-80 мг/сут преднизолона или 3-6 мг/сут дексаметазона) в течение 7-12 недель.

АмИТ-1+2. Для подруппы пациентов с неуточненным диагнозом или со смешанной формой амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза применяется комбинация тиреостатиков и глюкокортикостероидов. Улучшение состояния через 1-2 недели после назначения препаратов свидетельствует об АмИТ-2. В этом случае необходимо отменить дальнейший прием тиреостатиков и продолжить курс глюкокортикоидной терапии с постепенным снижением поддерживающей дозы. При отсутствии ответа на комбинированное лечение по истечении 2 недель необходимо продолжить применение препаратов в течение 1-2 месяцев до улучшения функции щитовидной железы.

Оперативное лечение

Тотальная или субтотальная тиреоидэктомия является обоснованной мерой лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза у резистентных к медикаментозному лечению пациентов. Тиреоидэктомия также показана пациентам, нуждающимся в амиодароновой терапии, но не отвечающим на лечение или непосредственное купирование токсического состояния (тиреоидный шторм), либо у пациентов с неподдающимися лечению аритмиями. Последующее состояние гипотиреоза лечится с помощью гормонального замещения.

________________
Вы читаете тему:
Амиодарон-индуцированные тиреоидные дисфункции (Гончарик Т. А., Литовченко А. А. Белорусский государственный медицинский университет. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

1. Фармакология амиодарона.
2. Влияние на щитовидную железу.
3. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.
4. Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз.