Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз

Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз чаще всего развивается в районах с достаточным употреблением йода. Относительная частота возникновения амиодарон-ассоциированного гипотиреоза среди мужчин и женщин составляет 1:1,5 соответственно. Выявлены следующие факторы риска развития амиодарон-ассоциированного гипотиреоза:

женский пол,
наличие циркулирующих антител к пероксидазе щитовидной железы (АТ к ТПО),
элевация ТТГ до начала амиодароновой терапии (что, возможно, отражает сопутствующее аутоиммунное заболевание щитовидной железы).

Наиболее вероятный патогенетический механизм развития амиодарон-ассоциированного гипотиреоза сводится к тому, что поврежденная при тиреоидите Хашимото щитовидная железа не способна избежать эффекта Wolff-Chaikoff при постоянной йодной нагрузке и возобновить нормальный гормональный синтез. Более того, йод-индуцированное повреждение фолликулов щитовидной железы может ускорить естественное развитие тиреоидита Хашимото в сторону гипотиреоза.

Возникновение амиодарон-ассоциированного гипотиреоза у пациентов без сопутствующей патологии щитовидной железы и с отсутствием АТ к ТПО объясняется дефектами в органификации йода и синтезе тиреоидных гормонов, вследствие чего увеличивается восприимчивость к ингибирующему эффекту йода на синтез гормонов щитовидной железы и невозможность избежать острого эффекта Wolff-Chaikoff.

Клинические проявления

Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз обычно развивается спустя 6-12 месяцев применения амиодарона с появлением классических для гипотиреоза симптомов:

общая слабость,
медлительность,
зябкость,
снижение памяти,
запоры,
сухость кожи,
летаргия,
меноррагия.

Зоб выявляется у 20% пациентов с гипотиреозом, проживающих в регионах с высоким содержанием йода, однако в большинстве случаев является сопутствующей патологией и возникает до начала лечения амиодароном. Также не исключается развитие у таких пациентов микседематозной комы.

Лабораторные данные

Наблюдается снижение свободного Т4, увеличение сывороточных концентраций ТТГ, а также увеличение сывороточного тиреоглобулина вследствие усиленной стимуляции щитовидной железы ТТГ.

Лечение амиодарон-ассоциированного гипотиреоза

У пациентов без предшествующей патологии щитовидной железы гипотиреоз обычно манифестирует после прекращения амиодароновой терапии. Он также может персистировать у пациентов с сопутствующими хроническими аутоиммунными тиреоидитами и высокими титрами АТ к ТПО. В этом случае такие пациенты нуждаются в постоянной заместительной терапии лекарственными средствами левотироксина (L-Т4). Амиодарон продолжает назначаться, в то время как Т4 используется для нормализации уровней ТТГ. При сопутствующей тяжелой хронической сердечно-сосудистой патологии необходимо поддерживать сывороточную концентрацию ТТГ в рамках средней верхней границы нормы.

Левотироксин является препаратом выбора, т. к. он не влияет на пики сывороточных концентраций тиреоидных гормонов и требует однократного приема, в отличие от L-T3. Заместительная терапия L-Т4 может быть начата с низких доз препарата (25-50 мг/сут). Терапевтическая доза L-Т4 должна увеличиваться до тех пор, пока концентрация ТТГ не вернется к своим нормальным значениям. Следует учесть тот факт, что доза, необходимая для нормализации уровня ТТГ в крови для пациентов, принимающих амиодарон, выше, чем для пациентов с гипотиреозом другой этиологии. По некоторым данным, при прекращении приема амиодарона амиодарон-ассоциированный гипотиреоз может спонтанно регрессировать через 2-4 месяца. Данный исход наиболее вероятен для пациентов без сопутствующей патологии щитовидной железы, в то время как у пациентов с тиреоидитом Хашимото он практически не отмечается.

Мониторинг

Перед назначением амиодарона пациентам рекомендовано проведение диагностических исследований базовой функции щитовидной железы, включающих ультрасонографию, определение гормональной картины и тиреоидных антител. Пациенты с нормальными или повышенными концентрациями ТТГ и (или) тиреоидных антител, а также с картиной тиреоидита Хашимото по УЗИ имеют большую вероятность развития гипотиреоза и требуют дальнейшего наблюдения.

Пациенты с установленным по УЗИ узловым зобом и (или) с низкими концентрациями ТТГ более подвержены риску развития АмИТ-1. Пациентам, находящимся на амиодароновом лечении, рекомендовано определение сывороточных концентраций ТТГ, главным образом, для своевременного определения развития гипотиреоза. Если были получены двойственные результаты, свидетельствующие о субклинических формах гипотиреоза или тиреотоксикоза, необходимо проведение дополнительного тестирования через 6 недель. Наличие тиреоидных антител в комбинации с умеренно увеличенными уровнями ТТГ является свидетельством гипотиреоза, что требует незамедлительного назначения Т4-заместительной терапии.

Повторное определение сывороточных уровней ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3 должно проводиться спустя 3 месяца после начала амиодароновой терапии. Принимая во внимание длительный период полувыведенния амиодарона и его метаболитов из организма, целесообразно проведение мониторинга функций щитовидной железы после отмены препарата минимум в течение года.

________________
Вы читаете тему:
Амиодарон-индуцированные тиреоидные дисфункции (Гончарик Т. А., Литовченко А. А. Белорусский государственный медицинский университет. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

Добавить комментарий