Резюме
В статье представлены результаты анализа случаев заболевания острым менингитом у детей, госпитализированных в УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» г. Минска в 2008 г. Целью исследования явилось определение клинико-эпидемиологических и диагностических маркеров данного заболевания на современном этапе. В 72% случаев менингиты носили серозный, в 28% – гнойный характер. Проведен анализ этиологической структуры менингитов, однако остается большая доля случаев (40%) с неуточненной этиологией, что требует совершенствования методов и принципов диагностики. Представлены данные о возрастных, сезонных, клинико-лабораторных особенностях серозных и гнойных менингитов.
Ключевые слова: серозный менингит, гнойный менингит, этиология, диагностические маркеры, дети.
Менингиты продолжают оставаться одной из самых распространенных форм поражения центральной нервной системы у детей, что обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями организма, так и иммунной состоятельностью и эпидемиологической ситуацией. Наиболее частыми причинами возникновения заболевания являются такие инфекционные агенты, как вирусы и бактерии. Но не следует забывать, что воспаление мозговых оболочек может быть вызвано и такими патогенами, как грибы и простейшие, а также быть результатом опухоли или иммунопатологического процесса.
В связи с риском развития жизнеугрожающих синдромов, непредсказуемостью исхода, высокими показателями летальности и инвалидности, высокой социально-экономической значимостью и полиэтиологичностью возбудителей менингиты по-прежнему остаются актуальной проблемой. Исследования последних лет показали, что на течение нейроинфекций влияют степень микробной инвазии, особенности и состояние клеточного и гуморального иммунитета, а также состояние мозгового кровообращения.
В различных регионах уровни заболеваемости менингитом и смертности, этиологическая и возрастная структура данного заболевания значительно отличаются и зависят от уровня развития здравоохранения, эпидемиологических, климатических и многих других факторов. Так, по данным Hib and Pneumococcal Working Group (CDC – Центр контроля болезней), заболеваемость пневмококковым менингитом составляет в среднем 17 случаев на 100 000 и является наиболее высокой в странах Африки – 38 на 100 000, а наиболее низкой в странах Европы – 6 на 100 000 населения. Средний показатель смертности – около 10 случаев на 100 000 населения (в Африке – 28 и в странах Европы и Западного Тихоокеанского региона – 3 на 100 000 населения).
Похожая ситуация складывается и с заболеваемостью Hib-менингитом: во всем мире общее число случаев составляет 31 на 100 000 населения, в странах Африки – 46, в странах Европы – 13 на 100 000; уровень смертности – 13 случаев на 100 000 (Африка – 31, Европа – 4 случая на 100 000 населения).
По данным российских авторов, в структуре нейроинфекций менингиты составляют 55,6% случаев, из них 32,7% – гнойные и 22,7% – серозные менингиты. По литературным данным, в структуре менингитов преобладают вирусные, среди которых наиболее частыми являются энтеровирусы (до 85%). Известно, что этиологическая структура бактериальных менингитов во многом зависит от возраста, что связано с путем передачи возбудителя, а также с особенностями иммунной системы у детей. Возбудителями бактериального менингита у детей первого месяца жизни являются Escherichia coli и Streptococci B, а также Listeria monocitogenes (5–10%), в единичных случаях N. meningitidis. В возрасте 30–60 дней в этиологической структуре преобладают стрептококки группы B и грамотрицательные энтерококки. Такие возбудители, как стрептококк, гемофильная палочка и менингококк, являются редкими у детей до двух месяцев. В то время как после двух месяцев ведущую роль среди возбудителей бактериальных менингитов играют пневмококк и менингококк, а при отсутствии вакцинации не теряет своего значения и гемофильная палочка.
Описаны также случаи менингитов, вызванных такими микроорганизмами, как Salmonella, Pasteurella multocida, Mycobacterium tuberculousis. Изредка, при иммунодефицитах или неблагоприятном преморбидном фоне (недоношенность, лимфопролиферативные заболевания, черепно-мозговые травмы), встречаются случаи грибковых поражений мозговых оболочек. Среди бактериальных менингитов наиболее частыми возбудителями (до 95%) остаются менингококк, пневмококк и гемофильная палочка типа b.
В 2004–2008 гг. в России среди лабораторно подтвержденных случаев болезни в структуре по этиологии преобладали менингиты менингококковой (64%), пневмококковой (21,3%) и гемофильной (9,3%) природы, в то же время на стрептококковую, стафилококковую, листериозную, клебсиеллезную, эшерихиозную этиологию приходилось лишь 5,3% случаев. В этиологической структуре серозных менингитов наиболее частыми возбудителями являются энтеровирусы – до 61,8% (среди них в 81,2% случаев – представители ECHO), вирусы клещевого энцефалита – 4,8%, герпес-вирусы – 3,9%, вирус эпидемического паротита – 1,5%, вирус лимфоцитарного хориоменингита – 1,9%, при этом следует отметить, что в 23% наблюдений этиологию выяснить не удается.
Безусловно, благодаря совершенствованию диагностических методов верификации этиологии нейроинфекций, в последние годы доказана роль не только энтеровирусов, но и вирусов герпеса, вируса лихорадки Западного Нила, ВИЧ, боррелии, эрлихии и других возбудителей.
По данным исследований, проведенных С. К. Зеньковой в Витебском регионе Республики Беларусь, у детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет среди возбудителей бактериального менингита лидирующее место занимает менингококк – 41%, затем следуют пневмококк (8%), Haemophilus influenzae (1,6%), однако в 49% этиология не установлена.
Этиологическая структура гнойных бактериальных менингитов у детей младше пяти лет в г. Минске в период 2003–2009 (9 мес.), по данным И. Н. Глинской, представлена следующим образом: 26,2% – менингококковая инфекция (клинически), 25,6% – менингококковая инфекция (лабораторно), 17,4% – хиб-инфекция, 5,8% – пневмококковая инфекция, 0,6% – другая инфекция, 24,4% – неуточненная инфекция.
Следует отметить, что внедрение в странах Европы и США вакцинации от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и N. meningitidis позволило значительно снизить заболеваемость и удельный вес данных возбудителей в этиологической структуре менингитов.
Известно, что чем младше ребенок, тем менее специфична клиническая картина заболевания, однако в последние годы изменилось течение менингитов и у старших детей. Реже встречаются такие патогномоничные симптомы, как рвота, головная боль, менингеальные симптомы. В ряде случаев цитоз при бактериальном менингите не превышает 1000 клеток в 1 мкл в первые дни заболевания, что затрудняет дифференциальную диагностику и выбор правильной тактики ведения больных. Произошли изменения и в возрастной структуре заболевания. Так, до 75% случаев серозного менингита приходится на возрастную группу старше 5 лет, однако в настоящее время отмечается увеличение частоты заболевания детей до 3 лет. Основной возрастной группой заболевших бактериальным менингитом по-прежнему являются дети от 6 нед. до 5 лет, но отмечается тенденция к росту числа случаев заболеваемости менингитами пневмококковой и менингококковой этиологии среди детей старшего возраста.
Несмотря на наличие большого выбора антибактериальных препаратов, средств патогенетической терапии, на протяжении последних 40–50 лет риск летального исхода снижается медленно и остается в следующих пределах: 15–50% – при пневмококковом менингите, 5–15 – при менингококковой инфекции, 3–20% – при гемофильном менингите. Это связано с патогенностью возбудителей, ростом антибиотикорезистентности и изменением иммунологической реактивности организма. Кроме того, важной проблемой являются последствия перенесенного менингита. Как правило, исход заболевания определяется в первые 2–4 суток.
Таким образом, меняющаяся эпидемиологическая ситуация, расширение диагностических возможностей, появление и увеличение количества резистентных штаммов возбудителей требуют осуществления постоянного мониторинга этиологической структуры и клинико-лабораторных особенностей развития и течения нейроинфекций у детей, что позволит совершенствовать терапевтические подходы и предупреждать неблагоприятные последствия.
=================
Вы читаете тему: Характеристика менингитов у детей.
- Менингиты у детей.
- Изучение клинико-эпидемиологических и диагностических маркеров менингита у детей на современном этапе.
Симаченко О. В., Германенко И. Г., Лисицкая Т. И. Белорусский государственный медицинский университет; Городская детская инфекционная клиническая больница, г. Минск.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, ноябрь 2010.
На правах рекламы. Технология Укладка ламината.