Коклюш у детей на современном этапе

Коклюш, несмотря на достигнутые успехи в области вакцинопрофилактики, остается актуальной проблемой детской инфекционной патологии в нашей стране и во всем мире. Введение массовой иммунизации против коклюша позволило снизить заболеваемость и риск летального исхода от данной инфекции. Кроме того, менее выраженными стали подъемы заболеваемости коклюшем, а клиническое течение болезни – легче (преобладание легких и атипичных форм). Однако проблема борьбы с коклюшем еще полностью не решена. Ежегодно около 60 млн человек заболевает коклюшем, из которых около 600 тыс. умирает. Коклюш встречается и в странах, где в течение многих лет широко проводятся противококлюшные прививки. Так, в некоторых штатах США заболеваемость в последнее десятилетие колеблется от 7,4 до 27,4 на 10 тыс. госпитализированных, при этом около 75% – это дети первых 4 месяцев жизни. Заболеваемость в России составляет от 2,5 (2008 г.) до 7,7 на 100 тыс. населения (2004 г.), при этом показатели среди детей составили 15,2 и 44,6 на 100 тыс. детского населения соответственно. Наибольший эффект после введения вакцинации против коклюша был зарегистрирован в развитых странах, где клинически диагностированный коклюш встречается всего в 3–10 случаях на 100 тыс. населения (Швеция, Франция), а в некоторых странах Европы (Бельгия, Чешская Республика, Исландия, Люксембург, Португалия) этот показатель стал ниже 1 на 100 тыс.. В Республике Беларусь общая заболеваемость коклюшем в последние годы колеблется от 0,78 (2006 г.) до 2,7 (1999 г.) на 100 тыс. населения, при этом среди детского населения преобладают пациенты первого года жизни от 25,7 до 92,6 на 100 тыс. в 2006 и 2007 гг. соответственно. В 2009 г. заболеваемость составила 0,96 на 100 тыс. населения, а за первое полугодие 2010 г. – 0,45 на 100 тыс., при этом в возрастной структуре преобладают дети первых двух лет жизни. Как известно, основными факторами, определяющими особенности и тяжесть течения данной инфекции у детей, являются: возраст, привитость, биологические свойства возбудителя и сочетание с другими инфекционными заболеваниями.

Ребенок восприимчив к коклюшу с первых дней жизни, что обусловлено как недостаточностью материнского иммунитета в связи с отсутствием трансплацентарной передачи протективных специфических антител, так и с несостоятельностью факторов местной иммунологической защиты слизистой дыхательных путей (в первую очередь недостаточная выработка секреторного IgA).

Как по литературным данным, так и в нашей стране, до настоящего времени высокая заболеваемость регистрируется среди детей 1-го года жизни, у которых наиболее высок риск тяжелого течения и развития осложнений. Известно, что основным источником инфекции у детей данной возрастной группы являются члены семьи. Самые низкие показатели заболеваемости отмечаются у детей в возрасте 2–4 лет, у которых курс вакцинопрофилактики против коклюша закончен. У подростков, как и у взрослых, инфекция протекает в виде легких или атипичных форм, что затрудняет диагностику или нередко приводит к поздней постановке диагноза (на 3–4-й неделе заболевания) – в период спазматического кашля, когда происходит элиминация возбудителя, при этом заразительность больных и эффективность этиотропной терапии значительно снижаются. Именно подростки и взрослые представляют эпидемическую опасность, так как являются основным источником коклюшной инфекции.

Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) имеет восемь агглютиногенов, ведущим из которых является 1.2.3. Принято выделять четыре серотипа (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 и 1.0.0). Причем в последнее десятилетие преобладающими являются серовары 1.2.0 и 1.0.3, выделяющиеся от привитых детей, имеющих легкие и атипичные формы заболевания. Серовары 1.2.3 выделяются от непривитых детей, прежде всего раннего возраста, у которых болезнь протекает в тяжелой или среднетяжелой форме.

В современных условиях коклюш часто протекает в сочетании с различными респираторными заболеваниями (острые респираторные вирусные инфекции, микоплазменная и хламидийная инфекции), что нередко способствует более тяжелому течению заболевания и развитию осложнений. Наслоение вирусных и бактериальных инфекций у больных коклюшем обусловлено формированием вторичного иммунодефицитного состояния или «коклюшной анергии».

На тяжесть течения коклюшной инфекции у детей влияет и наличие специфической профилактики. Так, приведенные в литературе результаты исследований показывают, что у привитых детей коклюш протекает преимущественно (41–95%) в легкой и стертой формах, с нечастыми и менее тяжелыми осложнениями. Тяжелые формы не регистрировались вообще. У непривитых против коклюша детей заболевание в основном характеризуется среднетяжелым и тяжелым течением. Кроме того, следует отметить, что вакцинация не создает напряженного и длительного иммунитета, в связи с чем и сохраняется заболеваемость, особенно у подростков и взрослых. Для вакцинации согласно Национальному календарю профилактических прививок в настоящее время в нашей стране используется цельноклеточная вакцина (АКДС), содержащая все компоненты микробной клетки. Наряду с этим в Республике Беларусь, как и в ряде развитых стран, начато применение ацеллюлярных (бесклеточных) вакцин (АаКДС), не содержащих липополисахаридных фракций, ответственных за развитие побочных реакций. Последнее время все большее распространение в педиатрической практике получают комбинированные (четырех-, пяти- и шестикомпонентные) вакцины, включающие коклюшный компонент.

Схема вакцинация против коклюшной инфекции в разных странах (табл. 1) имеет определенные различия. По данным ВОЗ, большинство стран начинают вакцинацию в возрасте 6 недель – 3 месяца с проведением 3 инъекций и последующей 1 ревакцинацией, тогда как в 26 странах в календарь включены 2 ревакцинации.

Таблица 1.
Календари прививок

Необходимость второй ревакцинации объясняется тем, что поствакцинальный иммунитет после первой ревакцинации сохраняется в среднем 3–5 лет, так что, начиная со школьного возраста, доля восприимчивого контингента к коклюшной инфекции увеличивается. Вторая ревакцинация, как правило, в 4–6-летнем возрасте, имеет целью защитить школьников от заболевания. Однако вакцинирование цельноклеточной коклюшной вакциной затруднено в связи с ее высокой реактогенностью.

В качестве примера приводим два случая коклюша в сочетании с респираторными инфекциями у девочек подросткового возраста.

Случай 1. Больная А., 12 лет, находилась на стационарном лечении в Городской детской инфекционной клинической больнице с 19.04.2010 г. по 07.05.2010 г. Клинический диагноз «микст-инфекция: коклюш (клинически + лабораторно), период спазматического кашля, средней тяжести + микоплазменная инфекция (M. pneumonia)».

При поступлении предъявляла жалобы на приступообразный, малопродуктивный кашель. Заболевание началось 2 недели назад с появления сухого нечастого кашля, который постепенно приобрел спазматический характер, периодически сопровождающийся рвотой или затруднением дыхания. Приступы кашля беспокоят преимущественно в ночное время. Температура тела не повышалась. Амбулаторно лечилась симптоматически. Из анамнеза установлено, что прививки получала по возрасту, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективно при поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 36,6° С. Аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, слегка ослабленное справа в нижних отделах, единичные мелкопузырчатые и сухие хрипы справа. По другим внутренним органам – без особенностей.

По результатам лабораторных исследований выявлены следующие изменения: в общем анализе крови при поступлении в стационар – умеренный лейкоцитоз (10,5 × 10⁹/л), в динамике – нормализация количества лейкоцитов с появлением абсолютного и относительного лимфоцитоза (59% и 4,35 × 10⁹/л соответственно). Как известно, для коклюша в общем анализе крови характерно наличие лейкоцитоза с лимфоцитозом, однако у привитых против коклюша пациентов и с возрастом эти изменения менее выражены. Данные R-графии органов грудной клетки в пользу бронхита (очаговых и инфильтративных теней не выявлено, корни структурные, инфильтрированы). Для уточнения этиологии заболевания проведены исследования: кровь на хламидии и микоплазмы – IgM и IgG к M. pneumonia положительные; исследование крови методом ИФА и носоглоточных мазков на B. pertussis и B. parapertussis методом ПЦР получены положительные результаты (IgM и IgG положительные к B. pertussis). Согласно протоколам ведения больных обследование пациентов с длительным кашлем обязательно должно включать исследования на Cl. pneumonia, M. pneumonia, B. pertussis и B. parapertussis, что и было выполнено в нашем случае.

В стационаре больная получила следующее лечение: c этиотропной целью Ровамицин в течение 12 дней; с целью подавления активности очага застойного возбуждения и повышения резистентности клеток мозга к гипоксии, возникновение которой обусловлено приступами спазматического кашля – Фенобарбитал; ингаляции с физиологическим раствором и Беродуалом, Фликсотид.

Больная была выписана из стационара с улучшением – кашель стал редким, приступы прекратились.

Случай 2. Больная А., 13 лет, находилась на стационарном лечении в апреле 2010 г. в Городской детской инфекционной клинической больнице с клиническим диагнозом «коклюш (клинически + лабораторно), период спазматического кашля, средней тяжести. Грипп В (РИФ+), ринофарингит, трахеобронхит». При поступлении в стационар предъявляла жалобы на приступообразный кашель, приступы периодически сопровождаются рвотой. Заболела 2 недели назад с появления сухого кашля, который, несмотря на проводимую терапию, постепенно приобрел спазматический характер. Температура тела не повышалась. Амбулаторно получала Ровамицин и симптоматическую терапию. Эпидемиологический анамнез не отягощен, прививочный статус соответствует возрасту.

При поступлении общее состояние средней тяжести, температура тела 36,9 °С. Кожные покровы и слизистые чистые. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, которое проводится по всем легочным полям, единичные сухие хрипы с обеих сторон. По другим внутренним органам – без особенностей.

В стационаре проведен ряд лабораторных исследований: в общем анализе крови при поступлении и в динамике изменений не выявлено; кровь на Cl. pneumonia, M. pneumonia – отриц.; кровь на коклюш, паракоклюш методом РА и ИФА – отриц.; исследование носоглоточной слизи на B. pertussis и B. parapertussis методом ПЦР – получен положительный результат на B. pertussis; мазок из носоглотки на респираторные вирусы методом РИФ – выделен антиген вируса гриппа В. При R-графии органов грудной клетки выявлены изменения в пользу бронхита.

Получила следующую терапию: Сумамед в течение 5 дней, Фенобарбитал, ингаляции с Беродуалом, Фликсотид, Эреспал, АЦЦ, сосудосуживающие капли в нос. Выписана домой с улучшением.

Таким образом, приведенные нами наблюдения отражают некоторые особенности течения коклюша в современных условиях. В обоих случаях заболевание развилось у пациентов в подростковом возрасте, привитых против коклюша, что объясняется формированием недостаточно продолжительного поствакцинального иммунитета (в среднем 3–7 лет после ревакцинации) и подчеркивает необходимость повторной ревакцинации. Течение коклюша у детей с возрастом приобретает менее типичный характер (отсутствие реприз, характерных изменений со стороны анализа крови, одного из патогномоничных симптомов заболевания – надрыв или язвочка уздечки языка). Нередкое присоединение вирусной или бактериальной флоры, что обусловлено снижением местной иммунологической реактивности дыхательных путей при коклюше и усугубляет течение заболевания.

(Германенко И. Г., Сергиенко Е. Н., Кашкан А. М., Волкова Н. Г., Зыль А. А. Белорусский государственный медицинский университет; Городская детская инфекционная клиническая больница, г. Минск; Городской центр вакцинопрофилактики детей, г. Минск.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, ноябрь 2010).