Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзилэктомию. В этом случае отмечается компенсаторная гиперплазия тубофарингеальных валиков, объединяющих в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки, которые при воспалении ярко гиперемированы, отечны, содержат мелкие абсцессы, просвечивающие через слизистую оболочку. Клиническая картина почти не отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррадиации болей в уши из-за вовлечения трубных миндалин.
Острый тонзиллофарингит/ангина. Антибактериальная терапия при этих заболеваниях имеет следующие цели:
• снижение выраженности симптомов болезни и ее продолжительности;
• снижение риска развития ревматической лихорадки;
• уменьшение частоты гнойных осложнений (паратонзиллит, флегмона шеи);
• профилактика распространения стрептококковой инфекции.
У пациентов с болями в горле, насморком, кашлем, гиперемией глотки и отсутствием лихорадки, как правило, имеет место вирусная инфекция, при которой нет необходимости в назначении антибиотиков. Решение вопроса о назначении системной эмпирической антибиотикотерапии при острых тонзиллофарингитах базируется на наличии четырех основных клинических критериев болезни: налет на миндалинах, болезненность шейных лимфоузлов, повышение температуры и отсутствие кашля. Больным с экссудативным острыми тонзиллофарингитами, лихорадкой и шейным лимфаденитом при отсутствии кашля (3-4 упомянутых признака) показано системное назначение антибиотика ввиду высокой вероятности инфекции β-гемолитического стрептококка группы А. При наличии 1-го или 2-х из упомянутых признаков антибактериальная терапия назначается только при положительном результате культурального исследования либо положительном экспресс-анализе. Последний метод диагностики инфекции β-гемолитического стрептококка группы А основан на идентификации стрептококкового антигена в мазках из глотки путем ферментативной или кислотной экстракции антигена с последующей его агглютинацией, демонстрирующей образование комплекса «антиген-антитело».
Антибактериальная терапия при острых тонзиллофарингитах направлена на эрадикацию основного возбудителя ангины и метатонзиллярных осложнений - β-гемолитического стрептококка группы А. Препаратом выбора служит феноксиметилпенициллин, достоинствами которого являются узкий и целенаправленный спектр действия, хорошая переносимость, минимальное влияние на нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и низкая цена. При рецидивирующих ангинах / тонзиллофарингитах лечение рекомендуют начинать с амоксициллинаклавуланата или макролидных антибиотиков (азитромицина, кларитромицина, мидекамицина), которые дают, по крайней мере, не меньший процент эрадикации возбудителя. Эрадикация β-гемолитического стрептококка группы А обычно достигается и при пероральном приеме цефалоспоринов, однако более широкий спектр действия и более сильное влияние на нормальную микрофлору кишечника ставят их в разряд альтернативных лекарственных средств. В случае клинической неэффективности первого курса эмпирической антибиотикотерапии необходимо микробиологическое исследование мазков из зева и определение чувствительности выявленного возбудителя. При выраженной клинической симптоматике и признаках интоксикации показано парентеральное введение антибиотиков.
Известно, что β-гемолитический стрептококк группы А вызывает не более трети острых тонзиллофарингитов, и далеко не всегда его присутствие в глотке коррелирует с тяжестью клинической картины. Лишь у 30-50% людей микробиологическая идентификация β-гемолитического стрептококка группы А в глотке подтверждается клиническими проявлениями. В связи с этим Американская академия педиатрических инфекций не рекомендует проведение повторных курсов антибиотикотерапии пациентам, у которых из зева высевается β-гемолитический стрептококк группы А. Исключение составляют только дети с отягощенным семейным анамнезом по ревматизму. Разнообразие форм воспалительных заболеваний глотки и их возбудителей делает обоснованным назначение препаратов с более широким, чем у пенициллина, спектром антимикробного действия, в первую очередь, современных макролидов (кларитромицин).
Особого внимания требует лечение гортанной ангины (эпиглоттита). Для предотвращения стеноза гортани требуется срочная госпитализация и парентеральное назначение цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон) или амоксициллина клавуланата. При наличии явного абсцедирования надгортанника (оно подтверждается при непрямой ларингоскопии) обязательно вскрытие абсцесса гортанным ножом.
Аденоидит - воспаление глоточной миндалины - обычно встречается у детей и проявляется затруднением носового дыхания, оттеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, точнее, эндоскопия носоглотки позволяет установить правильный диагноз.
Основными целями лечения при инфекциях ЛОР-органов являются:
• снижение длительности и выраженности симптомов заболевания;
• предупреждение осложнений (орбитальных, внутричерепных, ревматической лихорадки, флегмон и абсцессов);
• эрадикация возбудителя.
С этих позиций основным методом лечения инфекций ЛОР-органов является системная антибиотикотерапия, которая базируется на выявлении типичных возбудителей или на тестировании чувствительности культуры конкретных микроорганизмов, выделенных из пораженной пазухи, глотки или полости среднего уха. Хотя микробиологические исследования и играют определенную роль в выборе оптимального антибиотика, в большинстве случаев этот выбор является эмпирическим. Выбор антибиотика, направленный на конкретный возбудитель, идентифицированный при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при его взятии. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых инфекций диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней.
Прямая бактериоскопия может в какой-либо степени предположить вид возбудителя. Наличие в препарате цепочек или пар мелких грамположительных кокков свидетельствует о том, что вероятным возбудителем является стрептококк (пневмококк), крупных грамположительных кокков - стафилококк. Выявление грамотрицательных бактерий обычно свидетельствует о наличии гемофильной палочки, разнообразных микроорганизмов - о смешанной аэробно-анаэробной инфекции. При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания: S. pneumoniae и Н. influenzae. Растущая в последние годы резистентность этих микроорганизмов ко многим основным антибиотикам является главной проблемой в рациональной антибиотикотерапии бактериальных инфекций. Уже сейчас почти 5% штаммов Н. influenzae в России не чувствительны к незащищенным пенициллинам.
=================
Вы читаете тему:
Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов
- Этиология и патогенез острых инфекций ЛОР-органов
- Острый тонзиллофарингит, ангина и аденоидит
- Острый риносинусит и острый средний отит
Лопатин А.С. МЦ Управления делами Президента РФ, Москва.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, август 2004.