Острый средний отит
Далеко не все формы острого среднего отита требуют назначения антибиотиков, так как при неосложненном течении острого среднего отита 80-90% детей выздоравливают и без антибактериальной терапии. В этих случаях достаточно назначения анальгетиков, препаратов местного действия, тепловых процедур, туалета и анемизации слизистой оболочки полости носа. При снижении температуры, уменьшении выраженности болей в ухе и симптомов интоксикации можно ограничиться одной симптоматической терапией. Больные острым средним отитом, не получающие системную антибиотикотерапию, должны находиться под наблюдением врача для того, чтобы в случае отсутствия клинического улучшения в течение первых 24-48 ч была возможность повторного обследования и соответствующей коррекции лечения.
Считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях острого среднего отита детям менее двух лет (при отоскопически подтвержденном диагнозе!), а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и внутричерепных осложнений острого среднего отита.
Как и при острых риносинуситах (см. ниже), первоначальный выбор антибиотика при остром среднем отите обычно бывает эмпирическим. Стандартный протокол антимикробной терапии острого среднего отита, приводимый во многих клинических рекомендациях, мало отличается от того, что будет сказано по поводу лечения острых риносинуситов. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром среднем отите является амоксициллин. Адекватная доза для детей - 80-90 мг/кг/ сут, для взрослых - 3-3,5 г/сут, разделенная на три приема независимо от принятия пищи. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует заменить амоксициллин на антибиотик, активный против пневмококков с высоким уровнем пенициллинорезистентности и β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки: либо амоксициллина клавуланат, либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил внутрь или цефтриаксон внутримышечно 1 раз в сут в течение трех дней).
Острый риносинусит
Эффективность и целесообразность антибиотикотерапии при острых риносинуситах зачастую обсуждается с критических позиций, и плацебоконтролируемые исследования нередко дают противоречивые результаты. Это обусловлено двумя основными факторами:
• преимущественно вирусной этиологией заболевания;
• выраженной тенденцией к спонтанному выздоровлению.
Два недавних исследования вообще не выявили статистически значимых различий между доксициклином и плацебо, амоксициллином и плацебо при лечении острых риносинуситов. В последнем из упомянутых исследований клиническая эффективность амоксициллина составила 83%, а плацебо - 77%. В связи с этим считается, что антибиотикотерапии подлежат не все острые риносинуситы, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Поскольку дополнительные методы исследования (РГ, КТ, УЗИ и диафаноскопия) не позволяют дифференцировать вирусное и бактериальное поражение околоносовых пазух и не являются показателями степени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.
С клинической точки зрения признаками острых риносинуситов, вызванного типичными возбудителями (S. pneumoniae и Н. influenzae), являются наличие уровня жидкости на рентгенограмме, снижение обоняния и хороший эффект от традиционной терапии. Отличительными чертами острого риносинусита, вызванного другими микроорганизмами, являются наличие зловонных выделений из носа, тотальное снижение пневматизации околоносовых пазух на рентгенограмме и более медленная положительная динамика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения.
Микробиологическое исследование содержимого околоносовых пазух далеко не всегда обнаруживает истинный возбудитель острого риносинусита, и результаты оценки чувствительности выявленного микроорганизма in vitro не всегда коррелируют с клинической эффективностью конкретных антибиотиков. Причинами могут быть значительное усиление антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способность препарата целенаправленно достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции. Эти качества характерны для макролидных антибиотиков, в частности, кларитромицина, клиническая эффективность которого существенно превышает результаты лабораторного исследования чувствительности.
С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром риносинусите является амоксициллин. Адекватная доза для взрослых - 3-3,5 г/сут, для детей - 80-90 мг/кг/сут; суточную дозу делят на три приема независимо от принятия пищи. Эффект эмпирической антибиотикотерапии должен мониторироваться, и критерием эффективности является, в первую очередь, динамика основных клинических проявлений заболевания (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего состояния больного. При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует заменить амоксициллин на антибиотик, активный против пенициллинрезистентных пневмококков и продуцирующих β-лактамазы штаммов гемофильной палочки. В этом случае, если лечение проводится амбулаторно, перорально принимают амоксициллина клавуланат. Маленьким детям препарат назначают в виде порошка для приготовления суспензии. Другим вариантом являются цефалоспорины, в частности, цефуроксим аксетил.
Помимо амоксициллина и цефалоспоринов при лечении острых риносинуситов могут использоваться современные макролиды, например, кларитромицин (фромилид), который является препаратом выбора при непереносимости препаратов пенициллинового ряда, когда из-за возможности перекрестной аллергии нельзя назначать и цефалоспорины. Исследования последних лет показывают, что по клинической эффективности и показателю эрадикации бактериального возбудителя кларитромицин ни в чем не уступает защищенным пенициллинам и цефалоспоринам. Кроме того, установлено, что кларитромицин обладает иммуностимулирующими свойствами. В частности, он повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, увеличивает дегрануляцию фагоцитов, бактерицидную активность лейкоцитов, а также активирует Т-киллеры.
Кларитромицин обладает местным противовоспалительным действием, которое обусловлено торможением продукции цитокинов, уменьшением гиперсекреции слизи и мокроты в дыхательных путях и вязкости мокроты. Эти свойства кларитромицина могут оказывать дополнительный эффект (помимо антибактериального) при лечении хронических инфекций ЛОР-органов, таких как отит, синусит.
В большинстве исследований отмечается хорошая переносимость кларитромицина. По сводным данным контролируемых исследований, при лечении кларитромицином нежелательные явления наблюдались у 19,6% пациентов, среди которых чаще регистрировались тошнота (3%), диарея (3%), диспепсия (2%), боли в животе (2%), головная боль (1%). В сравнительных исследованиях показано, что частота побочных явлений при применении кларитромицина или азитромицина, рокситромицина, амоксициллина была одинаковой и меньшей, чем при лечении эритромицином.
Фромилид (кларитромицин) выпускается в таблетках для приема внутрь (250 и 500 мг). У взрослых при остром тонзиллофарингите кларитромицин назначают внутрь в дозе 250 мг каждые 12 ч; длительность лечения составляет 10 дней. При более тяжелом течении синусита, а также подозреваемой или документированной инфекции, вызванной Н.influenzae, дозу кларитромицина целесообразно увеличить до 500 мг каждые 12 ч. Детям кларитромицин назначают из расчета 7,5 мг/кг 2 раза в сут.
Если больной госпитализирован и предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение ингибиторозащищенного антибиотика пенициллиновой группы - ампициллинсульбактама либо цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона. Оптимальными препаратами для внутривенного введения являются амоксициллин клавуланат, кларитромицин и цефалоспорины.
Препаратами второго ряда, которые назначают в случае неэффективности первого курса антибиотикотерапии, в настоящее время являются фторхинолоны III-IV поколений: левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин. Спектр антимикробного действия этой группы препаратов максимально адаптирован к возбудителям инфекций ВДП, и их калькулируемая бактериологическая эффективность приближается к 100%, что подтверждается и исследованиями, проведенными в России. При разработке новых фторхинолонов был устранен недостаток препаратов I-II поколения - низкая эффективность в отношении S. pneumoniae, характерная, в частности, для ципрофлоксацина. Главным побочным эффектом фторхинолонов III-IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. В этой ситуации препаратами второй линии у больных моложе 16 лет опять становятся современные макролидные антибиотики.
=================
Вы читаете тему:
Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов
- Этиология и патогенез острых инфекций ЛОР-органов
- Острый тонзиллофарингит, ангина и аденоидит
- Острый риносинусит и острый средний отит
Лопатин А. С. МЦ Управления делами Президента РФ, Москва.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, август 2004.