Цирроз печени — хроническое заболевание печени с гибелью гепатоцитов, распространенным фиброзом и регенераторными узлами, постепенно замещающими паренхиму. Заболевание сопровождается уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, нарушением кровотока в органе, развитием портальной гипертензии, портосистемного шунтирования с последующими осложнениями.
Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени. Наиболее часто к его развитию приводят:
- алкогольная болезнь печени,
- хронические вирусные гепатиты,
- различные формы билиарной обструкции,
- аутоиммунные и наследственные заболевания,
- лекарственные средства (тетрациклин, амиодарон, метотрексат салицилаты, кортикостероиды, эстрогены, антиконвульсанты и др.),
- яды и химикаты,
- метаболические нарушения (болезнь Вильсона),
- нарушения питания,
- нарушения венозного оттока из печени (застойная сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари).
Циррозы неясной этиологии выявляются в 12-40%.
Заболеваемость постоянно растет. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35-64 лет. Тяжесть цирроза печени определяют по результатам клинико-лабораторных исследований (табл. 1).
Таблица 1.
Шкала тяжести по Child-Pugh*
| Признаки | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
| Асцит | Отсутствует | Легкий | Выраженный |
| Энцефалопатия | Отсутствует | I, II степени | III, IV степени |
| Сывороточный альбумин, г/л | > 35 | 28-35 | < 28 |
| Сывороточный билирубин, мкм/л | < 34 | 34-51 | > 51 |
| Сывороточный билирубин при первичном билиарном циррозе печени, мкм/л | < 68 | 68-169 | > 169 |
| Протромбиновый индекс, % | > 70 | 40-70 | < 40 |
*Класс А — 5-6 баллов;
класс В — 7-9 баллов;
класс С — 10-15 баллов.
Вследствие прогрессирующей белково-энергетической недостаточности у больных циррозом печени выявляются нарушения функций внутренних органов и систем:
- желудочно-кишечный тракт — панкреатическая недостаточность, атрофия слизистой, потеря ворсинок тонкой кишки, синдром мальдигестии и мальассимиляции;
- сердечно-сосудистая система — снижение системного сосудистого сопротивления, артериального давления, увеличение сердечного выброса, развитие кардиомиопатии;
- система дыхания — слабость и атрофия дыхательных мышц с нарушением респираторной функции, снижение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектаз, гидроторакса, легочной гипертензии, хроническое легочное сердце;
- почки — снижение почечного кровотока, нарушение фильтрационной функции почек, возможен гепаторенальный синдром;
- иммунная система — снижение количества и функции Т-лимфоцитов, нарушение свойств В-лимфоцитов, гранулоцитов, активности комплемента.
Прогноз заболевания связан с активностью процесса, правильным ведением больного и дисциплиной пациента. Несоблюдение врачебных рекомендаций значительно осложняет течение и прогноз заболевания (табл. 2).
Таблица 2.
Прогноз больных циррозом печени
| Показатель | Класс А | Класс В | Класс С |
| Смертность при желудочно-кишечном кровотечении, % | < 10 | 30-40 | > 70 |
| Смертность при варикозном кровотечении, % | 5 | 18 | 68 |
| Риск рецидива варикозного кровотечения, % | 25 | 50 | 75 |
| Смертность после абдоминальных операций, % | < 5 | 10-20 | 50 |
| Средняя продолжительность жизни при лечении | 6,4 года | 2 месяца | |
| Печеночные причины смерти, % | 43 | 72 | 85 |
| Внепеченочные причины смерти, % | 57 | 28 | 15 |
Первыми проявлениями являются две группы симптомов:
- повышенная утомляемость, слабость, нарушение сна, снижение работоспособности;
- потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея, падение веса тела.
Эти проявления, стадии компенсированного цирроза печени, не специфичны и часто проходят мимо внимания врача и пациента. Так, по данным Н. Н. Силивончик (2000), только у 19% больных диагноз ставится на стадии компенсации. В большинстве случаев заболевание выявляется на стадии выраженных клинических проявлений, а иногда и в терминальной стадии. Хорошо известно, чем меньше морфофункциональные изменения пораженного органа или системы, тем лучше результат медицинской реабилитации (восстановительного лечения).
Печень является центральным органом метаболизма белков, жиров и углеводов, поэтому у больных циррозом печени происходят глубокие нарушения обмена веществ и развивается нутритивная недостаточность. На развитие нутритивной недостаточности указывает потеря массы тела:
- более 5% за 1 месяц;
- более 7,5% за 3 месяца;
- более 10% за 6 месяцев.
Клинически нутритивная недостаточность проявляется как два различных синдрома: квашиоркор и маразм (табл. 3). Квашиоркор — белковая недостаточность, которая развивается при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов). Маразм — белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме. В клинической практике чаще встречается промежуточное состояние маразм/квашиоркор.
Таблица 3.
Синдромы (формы) нутритивной недостаточности у больных циррозом печени
| Квашиоркор | Маразм | Смешанная форма |
| Индекс массы тела (ИМТ) нормальный или незначительно повышен | ИМТ снижен | ИМТ снижен |
| Кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ) нормальная или незначительно увеличена | КЖСТ уменьшена | КЖСТ уменьшена |
| Окружность мышц плеча (ОМП) нормальная или незначительно увеличена | ОМП уменьшена | ОМП уменьшена |
| Уменьшен висцеральный пул белков, гипоальбуминемия | Висцеральный пул белков сохранен, нормоальбуминемия | Уменьшен висцеральный пул белков, гипоальбуминемия |
| Возможен иммунодефицит | Возможен иммунодефицит | Иммунодефицит, лимфопения |
=================
Вы читаете тему: Вопросы медицинской реабилитации нутритивной недостаточности у больных циррозом печени
- Цирроз печени: заболеваемость и клинические проявления.
- Механизмы развития нутритивной недостаточности.
- Оценка нутритивного статуса.
- Принципы медицинской реабилитации и питания.
- Некоторые лекарственные средства поддержки.
- Ферментные препараты и парентеральное питание.
Крыжановский В. Л., Вихарева Г. Н., Крыжановская Н. А.
Белорусский государственный медицинский университет; УЗ «16-я городская поликлиника»; ГП «МЦ-МТЗ», г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.