Кавинтон в лечении ишемических инсультов и других нарушений мозгового кровообращения

Успешное развитие и внедрение в медицинскую к технологий заложило основу формирования принципиально новых концепций патогенеза нарушений мозгового кровообращения (НМК) и, соответственно, подходов к их предупреждению и лечению. Определено, что стратегически значимыми направлениями в терапии цереброваскулярных расстройств являются нормализация гемоперфузии и нейропротекция.

Настоящая работа направлена на раскрытие новых фундаментальных сторон действия Кавинтона в аспектах его вазоактивного, нейропротективного и гемокорректорного эффектов при ишемических НМК.

Под наблюдением находились 124 пациента с различными видами НМК (табл.).

Таблица.
Распределение пациентов по виду ишемических НМК

В первые 10 дней пребывания в стационаре пациенты ежедневно получали внутривенные капельные инфузии Кавинтона в дозе 20 мг в 250 мл физиологического раствора, а затем - 15 мг препарата (по 1 таблетке 3 раза в сутки) в течение 20-30 дней. Исключалась терапия иными вазоактивными, ноотропными, антиагрегантными препаратами.

При оценке клинической эффективности Кавинтона учитывали данные неврологического обследования до и на фоне его применения. Помимо традиционного клинического обследования с целью верификации диагноза всем больным были произведены компьютерная томография (КТ), а при необходимости и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, ультразвуковая доллерография (УЗДГ) и/или дуплексное сканирование магистральных артерий головы (МАГ), ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ, психологическое тестирование. У ряда больных исследовали мозговую перфузию методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

Изучались показатели тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза:

• агрегации тромбоцитов методом G. Born при воздействии АДФ в конечной концентрации 1,2 × 10⁻⁶ мМ (АДФ-АТ);
• вазо- и тромбоцитактивных простаноидов - простациклина (ПГI₂) в бедной тромбоцитами плазме крови и тромбоксана (ТхА₂) в богатой тромбоцитами плазме крови.

Рассчитывался также коэффициент простациклин-тромбоксанового соотношения 6-кето-ПГF_1α/ТхВ₂, отражающий величину и характер конечного эффекта изучаемых разнонаправленных биорегуляторов гемостаза.

Атромбогенный, а именно антиагрегационный потенциал сосудистой стенки изучали с помощью функциональной «манжеточной» пробы (МП), основанной на создании кратковременной (3-5 мин) локальной ишемии сосудов руки, что приводит к стимуляции образования и выделения эндогенного простациклина и некоторых других веществ из сосудистого эндотелия. Вышеуказанные показатели гемостаза анализировали в пробах крови, полученных до и после «манжеточной» пробы.

Исследование мозговой перфузии осуществляли методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии после внутривенного введения радиофармпрепарата церетек 740 МБк Тс99^m. Церетекявляется липидорастворимым макроциклическим амином, который сразу же после инъекции поступает в мозг, распределяясь там пропорционально кровоснабжению и в течение нескольких часов сохраняя постоянную концентрацию. Полученные данные оценивали визуально и полуколичественно. Визуальная оценка включала просмотр полученных томографических срезов в аксиальной проекции. Полуколичественную оценку проводили по стандартной программе «C0RTIQAL». Эта программа представляет поверхность мозга в экваториальной плоскости в виде карты, изображающей оба полушария мозга и включающей 9 регионов: передне-, средне-, заднефронтальный, париетальный, темпоропариетальный, темпороокципитальный, перисильвиарный, темпоральный и область мозжечка. Оценивали величину относительной перфузии в каждом из регионов по отношению к референтной зоне, в качестве которой был выбран мозжечок.

Оценка динамики субъективных симптомов заболевания и органических неврологических нарушений показала, что в той или иной степени положительное действие Кавинтона наблюдалось в 80% случаев. Осложнений при применении препарата не было.

При рассмотрении эффективности Кавинтона в зависимости от характера основного сосудистого заболевания было обнаружено, что среди пациентов с недостаточностью его положительного действия в 31% случаев это было связано с наличием выраженной сочетанной сосудистой патологии - атеросклероза и артериальной гипертензии в стадии тяжелых развернутых нарушений. В подобных случаях целесообразно дополнительное назначение адекватной антигипертензивной терапии.

Сопоставление результатов лечения Кавинтоном в подгруппах больных, сформированных в соответствии с локализацией очага поражения в том или ином сосудистом бассейне (данные КТ/ МРТ), показало, что наибольший процент положительного воздействия наблюдался у пациентов с очагами в зоне смежного кровообращения или вертебрально-базилярной системе - 86% случаев; при преимущественном поражении мозга в зоне каротидного бассейна положительный клинический эффект отмечался в 74% случаев.

Оценивая результаты лечения в зависимости от вида НМК, удалось установить, что положительный эффект Кавинтона имел место у всех (100%) пациентов с преходящими НМК, в 87% наблюдений при хронических НМК и в 57% среди пациентов с ишемическим инсультом.

Полученные результаты побудили нас к более детальному изучению аспектов действия Кавинтона у больных с острой стадией ишемического инсульта и с хронической цереброваскуляpной патологией.

Как известно, многоплановые механизмы действия Кавинтона на мозговой кровоток включают как антивазоконстриктоpное влияние, так и ингибирование агрегационной активности тромбоцитов, что реализуется в основном благодаря блокированию сосудистых норадренергических реакций и связано с повышением продукции, в частности внутриклеточного цАМФ, который опосредует молекулярные эффекты простациклина на тромбоциты и гладкомышечную систему сосудистой стенки. В острой стадии ишемического инсульта гиперагрегация тромбоцитов развивается на фоне увеличения всего пула нейрогуморальных регуляторов, включая катехоламины и простаноиды. Кроме того, как было нами ранее показано, в острейшей фазе ишемического инсульта усиление гемостатической активации, сопровождаемое дисбалансом между проагрегантом тромбоксаном и мощным эндогенным антиагрегантом простациклином, сочетается с признаками истощения атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия. Выявление факта снижения антиагрегационного резерва сосудистой системы у больных с острыми НМК ставит задачу поиска препаратов, обладающих не только антиагрегационными свойствами, но и способностью нормализовать атромбогенный потенциал сосудистого эндотелия. Это явилось основанием для оценки антиагрегационного эффекта Кавинтона с учетом его возможного влияния на антиагрегационный потенциал сосудистого эндотелия.

Изучали агрегационную активность тромбоцитов (АДФ-АТ), а также концентрацию и соотношение вазоактивных простаноидов тромбоксана и простациклина до и после 10-дневного курса внутривенных инъекций Кавинтона в дозе 20 мг на 250 мл физиологического раствора у 17 больных с инсультом в острейшей фазе. Было установлено, что в первые сутки заболевания у больных с ишемическим инсультом имело место умеренное повышение агрегации тромбоцитов и резкое снижение простациклин-тромбоксанового соотношения на фоне гиперпродукции тромбоксана. Кроме того, если при «манжеточной» пробе у здоровых происходило снижение агрегации тромбоцитов и увеличение простациклин-тромбоксанового соотношения, то у больных наблюдалась инвертированная реакция, т.е. резкое увеличение агрегации тромбоцитов и существенное (на 40-50%) уменьшение простациклин-тромбоксанового коэффициента. После 10-дневного курса лечения Кавинтоном у больных этой группы обнаружено снижение агрегации тромбоцитов, а также рост простациклин-тромбоксанового соотношения. При этом необходимо отметить, что в исходной пробе эта величина достигала 62% от контроля, а после «манжеточной» пробы она приближалась к норме. Таким образом, лечение Кавинтоном в остром периоде ишемического инсульта приводит к выявляемому увеличению защитного атромбогенного потенциала сосудистой стенки, в частности его антиагрегационного звена (рис. 1).

Что же служило причиной недостаточной клинической эффективности Кавинтона у части больных с ишемическими инсультами? Для ответа на этот вопрос представлялось важным сопоставить эффект лечения у пациентов с различными патогенетическими подтипами инсульта. Ранее нами было установлено, что гетерогенные по механизмам ишемические НМК развиваются в условиях однонаправленных по характеру, но различных по степени выраженности изменений реологических свойств крови и состояния системы гемостаза. Был проведен анализ эффективности Кавинтона в сопоставлении с его влиянием на показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у бол ьн ых двух групп: с атеротромботическим генезом инсульта (первая группа) и с лакунарным гипертоническим инсультом (вторая группа). Выбор этих двух подтипов связан с диаметрально противоположным характером поражения сосудистой системы мозга и, соответственно, с предполагаемой различной атромбогенной активностью сосудистой стенки. Если пациенты первой группы характеризуются наличием выраженной патологии магистральных артерий головы, то для пациентов второй группы характерно преимущественное поражение мелких артерий/артериол.

Сопоставление клинической эффективности Кавинтона выявило больший процент положительного действия препарата у больных с лакунарным инсультом.

Анализ гемореологических параметров показал, что у больных с атеротромботическим инсультом до лечения отмечался существенно сниженный антиагрегационный потенциал сосудистой стенки, что проявлялось резким увеличением АДФ-АТ и уменьшением простациклин-тромбоксанового соотношения до 50% в сравнении с исходным его значением при воздействии функциональной пробы. Проведенное лечение приводило к уменьшению выраженности и степени инвертированного ответа тромбоцитов, а также к некоторым позитивным сдвигам в простациклин-тромбоксановом соотношении в ответ на «манжеточную» пробу, но не устраняло полностью преобладания его тромбогенно-вазоконстрикторного звена.

У больных с лакунарным инсультом до начала лечения также отмечалось выраженное снижение антиагрегационного потенциала сосудистого эндотелия, проявлявшееся в неадекватной реакции изучаемых систем на функциональную нагрузку (рис. 2). После лечения Кавинтоном происходило уменьшение проагрегантного ответа тромбоцитов и повышение простациклин-тромбоксанового соотношения, в основном за счет увеличения концентрации простациклина. При этом важно отметить, что в отличие от показателей пациентов первой группы нормальное простациклин-тромбоксановое соотношение выявлялось в пробах крови как до, так и после функциональной нагрузки.

Таким образом, положительный эффект Кавинтона в острейшей фазе ишемического инсульта в определенной мере, по-видимому, связан со способностью препарата противодействовать усилению гемостатической активации, стимулируемой, с одной стороны, сдвиговыми напряжениями потока крови (особенно при наличии патологических изменений в стенках магистральных артерий головы), а с другой - мощным выбросом тромбопластических соединений из поврежденной ткани мозга, усиливающих прокоагулянтную направленность и дисбаланс факторов гуморальной регуляции гемостаза.

Более значительный гемореологический эффект у больных с лакунарным инсультом связан, очевидно, с отсутствием выраженных очаговых поражений вещества мозга и грубых стенозирующих изменений магистральных артерий головы. Поскольку атеротромботический генез инсульта чаще сопряжен с выраженной патологией магистральных сосудов головы, что и обусловливает преимущественное крупноочаговое поражение вещества мозга, понятно, что коррекция антиагрегационного потенциала сосудистого эндотелия в этих случаях значительно затруднена. Это в определенной мере объясняет недостаточную эффективность существующих схем применения Кавинтона у данной категории больных. При этом можно предположить, что больным с атеротромботическим инсультом необходим более длительный курс внутривенных инфузий препарата, так как у них позитивная тенденция к увеличению простациклин-тромбоксанового соотношения отчетливо намечается лишь к 10-му дню лечения.

Необходимо подчеркнуть, что Кавинтон практически не оказывал побочных эффектов. По данным дуплексного сканирования магистральных артерий головы (в условиях «острого опыта» - до и после однократной инфузии препарата), Кавинтон одинаково влиял на кровоток в здоровом и поврежденном полушариях мозга, что обеспечивало отсутствие феномена «обкрадывания».

Таким образом, Кавинтон является ценным средством в перечне медикаментов, применяемых при острых НМК, не только благодаря своим антиагрегационным свойствам, но и как препарат, существенно изменяющий атромбогенный, антиагрегационный потенциал сосудистой стенки, особенно при лакунарных инсультах.

=================
Вы читаете тему:
Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

1. Применение Кавинтона в лечении нарушений мозгового кровообращения.
2. Применение Кавинтона в лечении дисциркуляторной энцефалопатии.
3. Выводы.

Суслина З. А., Танашян М. М., Ионова В. Г., Кистенев Б. А., Максимова М. Ю., Шарыпова Т. Н. НИИ неврологии РАМН, Москва.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004.