Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) чаще развивается у беременных с пороками сердца, реже при артериальной гипертензии, кардиомиопатиях, миокардите.
Провоцирующими факторами могут быть: физическая нагрузка, эмоциональное перенапряжение (страх, волнение), функциональная гиперволемия в период беременности, массивные и быстрые трансфузии растворов и плазмозаменителей, нарушения питьевого и солевого режимов, заболевания, протекающие с лихорадкой. Интерстициальному отеку легких соответствуют клинические проявления сердечной астмы, альвеолярному - отек легких.
Сердечная астма: приступ развивается внезапно, чаще ночью. Больная просыпается от ощущения удушья инспираторного типа, сухого кашля. Наблюдается возбуждение, характерно ощущение страха смерти. Лицо и верхняя половина туловища покрываются крупными каплями пота, появляется цианоз губ, носа, нередко акроцианоз. Вены шеи набухают, дыхание учащено до 30-40 в 1 мин. При переходе сердечной астмы в отек легких появляется пенистая, жидкая, розовая мокрота; отмечаются клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии. Над легкими к жесткому дыханию, свойственному сердечной астме, присоединяется обильное количество влажных хрипов, распространяющихся от нижних отделов легких вверх. Имеет место тахикардия с частотой пульса до 120-150 в 1 мин. Тоны сердца становятся глухими или не выслушиваются из-за шумного дыхания и хрипов. Отек легких сопровождается гипоксией всех органов и тканей, прогрессирующим снижением насосной функции сердца, угнетением жизненно важных нервных центров. К клинической картине отека легких может присоединяться тяжелый шок, смерть наступает в результате прекращения сердечной деятельности или дыхания.
Сердечная астма и отек легких требуют немедленной интенсивной терапии. Задачи лечения:
- нормализация эмоционального статуса, устранение гиперкатехоламинемии и гипервентиляции;
- уменьшение преднагрузки;
- разгрузка малого круга кровообращения;
- снижение давления в малом и большом кругах кровообращения;
- оксигенотерапия;
- повышение сократительной способности миокарда;
- уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости;
- разрушение пены (использование пеногасителей).
Подход к лечению должен быть дифференцированным в зависимости от причин острой левожелудочковой недостаточности. Прежде всего необходимо удобно усадить больную, опустив ее ноги с кровати и обеспечив опору для спины и рук, а также аспирировать мокроту из верхних дыхательных путей. Все лекарственные средства вводят внутривенно. Медикаментозное лечение начинают с введения 10-15 мг морфина (1,0-1,5 мл 1%-го раствора). Морфин может быть заменен промедолом (1 мл 2%-го раствора). Наркотики уменьшают приток крови к правым отделам сердца и в малый круг в результате ее перераспределения и депонирования в венозной системе большого круга кровообращения, устраняют рефлекторные влияния на гемодинамику, снимают возбуждение дыхательного центра. Наркотические средства угнетают и дыхательный центр плода, но их применение диктуется жизненной необходимостью. При нормальном или повышенном артериальном давлении можно вводить дроперидол (1-2 мл 0,25%-го раствора) или седуксен (1-2 мл 0,5%-го раствора), оказывающие выраженное седативное действие и не вызывающие свойственные морфину побочные эффекты. Для предотвращения рвоты при применении наркотических средств вместо атропина, расслабляющего мышечную ткань шейки матки, вводят димедрол (1 мл 1%-го раствора) или супрастин (1 мл 2%-го раствора). Ограничить приток крови к сердцу позволяет наложение венозных жгутов на конечности. Одновременно жгуты накладывают на три конечности, держать их следует не более 20 мин. Противопоказано наложение жгутов при периферических отеках, тромбофлебите, геморрагических диатезах, коллапсе. Для уменьшения преднагрузки применяют периферические вазодилятаторы преимущественно венозного типа. В начальной стадии сердечной астмы допустим сублингвальный прием нитроглицерина по 1-й таблетке с интервалом 15-20 мин (3-4 раза в течение 1-го часа). Более эффективно внутривенное капельное введение 5 мл 1%-го раствора нитроглицерина в 500 мл 5%-й глюкозы, начальная скорость 5 капель в 1 мин; затем она увеличивается на 5 капель каждые 10 мин, максимум 15 капель в 1 мин под контролем АД: систолическое АД не должно быть ниже 95-100 мм рт. ст. При невозможности капельного введения нитратов 1 мл 1%-го раствора нитроглицерина разводят 20 мл 5%-й глюкозы и вводят струйно медленно из расчета 0,1-0,2 мл препарата каждые 3-5 мин до появления терапевтического эффекта (контроль АД). Уменьшают преднагрузку и гидростатическое давление в капиллярах легких быстродействующие диуретики; они также перераспределяют кровь из малого круга кровообращения в большой путем расширения емкости периферического сосудистого русла. Последнее проявляется в течение ближайших 5 мин - значительно раньше, чем диуретическое действие. Лазикс вводят внутривенно струйно - 2-4 мл при сердечной астме и 8-10 мл при отеке легких в 10 мл 5%-й глюкозы. Если острая левожелудочковая недостаточность возникла на фоне гипертонического криза, вводят ганглиоблокаторы короткого действия: 1 мл 5%-го пентамина разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и по 3-5 мл смеси вводят в вену с интервалом 5-10 мин до получения желаемого эффекта. Обязателен гемодинамический контроль. АД систолическое снижают на 30% от исходного, но не ниже 95-100 мм рт. ст. С начала лечения проводится оксигенотерапия. Кислород пропускают через увлажнитель, наполненный спиртом, концентрация которого при подаче кислорода через носовые катетеры составляет 70°; через респиратор - 30-40°. Допускается внутривенная инфузия 33°-го спирта (5-10 мл в 5%-й глюкозе). При наличии бронхоспазма вводят 2,4%-й эуфилин (10,0 мл на изотоническом растзоре хлорида натрия). Для улучшения проходимости дыхательных путей производят аспирацию пены из ротоглотки с помощью электрического отсоса.
Неэффективность лечения отека легкиху беременных с митральным стенозом служит показанием для ургентной митральной комиссуротомии, в т. ч. и во время родов. Повторяющиеся во время беременности приступы сердечной астмы предусматривают выключение потуг в родах путем наложения акушерских щипцов или родоразрешение с помощью абдоминального кесаревого сечения.
=================
Вы читаете тему:
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у беременных
1. Острая левожелудочковая недостаточность и сердечная астма.
2. Острая сосудистая недостаточность: обморок, коллапс, шок.
3. Гипертонический криз.
4. Пароксизмальная тахикардия.
Хруцкая М. С., Панкратова Ю. Ю. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2004.
Читайте еще: кардиогенный шок как вариант острой сердечной недостаточности.