Эволюция подходов к кардиотокографической оценке состояния плода
Для оценки состояния плода используют традиционные клинические, аппаратные и биохимические методы исследования. Каждый из них имеет ограничения и «ниши» приемлемости для акушерской практики; наиболее доступным и распространенным методом в настоящее время является кардиотокография. Ее популярность в значительной мере связана с безопасностью для плода и матери, простотой применения и достаточно высокой точностью результатов.
Кардиотокография стала завоевывать диагностические позиции среди акушеров-гинекологов с середины 70-х гг., когда в многочисленных независимых исследованиях были подтверждены ее преимущества перед традиционной аускультацией. В то же время диагностическая ценность кардиотокографии была признана не сразу, что было во многом обусловлено различными подходами к трактовке результатов. В настоящее время исследования в этом направлении продолжаются.
Сегодня существует 3 метода изучения кардиотокограмм: по шкалам балльной оценки, по графической изменчивости (вариабельности) базального ритма, а также по результатам математического анализа распределения амплитудно-частотных параметров сердечных ритмов и особенностям фазовых характеристик кардиотокограммы как эквивалента волнового процесса.
Основоположником кардиотокографического метода является Е. Н. Hon, в 1958 г. показавший, что изменения сердечного ритма плода в родах коррелируют с состоянием новорожденного и, в частности, с оценкой по шкале Апгар на 5-й мин. Тогда же он предложил критерии неблагополучия плода, которые во многом копировали аускультативные признаки. К ним относились: тахи или брадикардия и децелерации (урежения сердечного ритма), ассоциированные с маточной активностью. При отсутствии этих изменений на кардиотокограммах (КТГ) оценка по шкале Апгар ≥ 7 баллов наблюдалась в 99% случаев, а при их наличии у 67% новорожденных был дистресс.
Позднее B. S. Schiffrin и L. Dame, используя шкалу оценки кардиотокограммы, предложенную Е.Н. Hon, получили не столь впечатляющие результаты: 83 и 20% соответственно. Тем не менее, с помощью определения рН крови из предлежащей части плода была однозначно подтверждена связь между некоторыми видами периодических изменений частоты сердцебиений плода (ЧСП) и перинатальными исходами, но корреляция с изолированными тахи- и брадикардиями плода не была выявлена.
Результатом этого и аналогичных исследований было общее признание децелерации как кардиотокографических симптомов гипоксии плода. В то же время было выявлено, что диагностическая значимость различных урежений неодинакова. Поэтому их разделили на «безопасные» и «опасные». К первым отнесли ранние, легкие и умеренные вариабельные децелерации, ко вторым - глубокие вариабельные и глубокие поздние. Значение рН при наличии легких вариабельных децелерации было 7,29; средних - 7,26. При легких и умеренных поздних децелерациях рН обычно сдвигалась ниже 7,25; при глубоких вариабельных и поздних - ниже 7,15 и 7,12 соответственно. С другой стороны, при отсутствии патологических изменений кардиотокограммы рН крови выше 7,25 наблюдалась в 94% случаев. Определенное значение в прогнозе перинатального исхода имела и стабильность появления децелерации в ответ на схватки. В частности было выявлено, что при отношении количества децелерации к сокращениям матки не более 0,3 (у пациенток с вариабельными децелерациями) или 0,2 (с поздними) риска для состояния плода, как правило, не наблюдалось.
В начале 70-х гг. акценты профилактики неблагоприятных исходов родов стали смещаться с интранатального периода на антенатальный. Следствием этого стало повышение интереса к изучению изменчивости частоты сердцебиений плода во время беременности (а не только во время родов).
К этому времени были описаны различные типы кардиотахографических кривых, отличавшиеся между собой вариабельностью, т. е. изменчивостью колебаний частоты. Однако по поводу ценности этого параметра кардиотахограммы тогда высказывались сомнения. Они были вызваны тем, что измерение рН крови из предлежащей части плода во время родов при различной вариабельности не подтвердило ее устойчивой связи с ацидозом; вероятно, это было обусловлено отсутствием единого подхода к классификационным признакам самой вариабельности и, соответственно, неоднородностью анализируемых состояний.
Поэтому исследователи на этом этапе развития кардиотокографии столкнулись с проблемой поиска критериев гипоксии: анализируемые параметры вариабельности считались малоинформативными, а высокоинформативные, к которым относились децелерации, были практически недоступны, поскольку в антенатальный период регулярной маточной активности, как правило, не бывает. Однако решение было найдено, и оно заключалось в искусственном получении схваток с помощью утеротоников. Так в 1972 г. возник окситоциновый тест, а позже маммарный.
На этом этапе предполагалось, что уровень метаболических процессов у плода во время беременности и родов одинаков, поэтому оценочные критерии его состояния тоже должны быть сходными. Стрессовый тест считался положительным, если на 2/3 или более маточных сокращений были поздние децелерации, отрицательным - если они были менее чем в 1/3 схваток и сомнительным в остальных случаях.
Однако несмотря на, казалось бы, удовлетворительное моделирование родового процесса по интенсивности маточной активности результаты оценки состояния плода по итогам стрессового теста были гораздо хуже, чем во время родов. Точность выявления внутриутробного поражения плода при использовании окситоцинового теста составляла 44%, его отсутствия - 64%. Впоследствии стало известно, что диагностическая ценность децелерации во время беременности и родов связана с состоянием плода, а также с патогенетической основой схваток в антеи интранатальный периоды.
Но тогда выход видели в детализации и стандартизации оценки состояния плода при проведении стрессовых тестов. Поэтому стали разрабатываться шкалы балльной оценки, которые в последующем получили широкое распространение в практическом акушерстве. В оценочные критерии в этих шкалах наряду с традиционными урежениями базального ритма были включены акцелерации, а также ширина записи и частота медленных осцилляции. Каждый из заложенных в шкалу признаков имел свою оценку, выраженную в баллах, как правило, от 0,1, 2 (но могли быть и другие значения). Суммирование баллов по всем признакам давало общую оценку состояния плода, которая обычно колебалась от 0 (крайне тяжелое состояние) до 10 (удовлетворительное).
За прошедшие десятилетия было предложено много шкал. Но элементы набора и их вариации по численным значениям были аналогичны и обычно имели следующие величины: базальный ритм в пределах 120-160 уд./мин, частота медленных осцилляции от 6 до 10 уд./мин или выше, ширина записи 10-30 уд./мин, отсутствие децелерации и наличие акцелерации. Применение этих шкал позволило обеспечить 53-84% достоверных результатов кардиотокографического исследования, 8-14% ложноположительных и ложноотрицательных заключений и 6% трудных для интерпретации кардиотокограммы. Но при всех достоинствах у большинства шкал был общий недостаток: полноценное использование их было возможно только при наличии устойчивых регулярных схваток, которых обычно не бывает в антенатальный период,если они специально не индуцированы.
Однако применение окситоцинового теста в ежедневной практической деятельности было неудобным. Значительные затраты времени, инвазивность процедуры, отсутствие полной гарантии в правильности заключения, необходимость постоянного медицинского контроля состояния плода и матери обусловили поиск более простых методик, которые можно было бы использовать как скрининговые.
В ходе проведения окситоцинового теста было замечено, что при наличии акцелерации сами результаты, как правило, оценивались как отрицательные, а перинатальные исходы были хорошими. Более того, даже при возникновении поздних децелерации на индуцированные схватки, но при наличии акцелерации в исходной записи с высокой оценкой по шкале Апгар рождалось до 75% плодов. И, наоборот, при отсутствии акцелерации в 14-100% случаев окситоциновый тест оказывался положительным, а осложнения неонатального периода, связанные с гипоксией плода, достигали 50%. В результате этих наблюдений и проведенных исследований появился новый, нестрессовый тест.
Нестрессовым тестом стали называть методику оценки состояния плода на основе учета спорадических сердечных акцелерации в ответ на его двигательную активность без отношения к маточным сокращениям. Наиболее распространенными критериями благополучия плода было наличие 2 ускорений за 20 мин записи при их амплитуде более 15 уд./мин. Однако на первых этапах становления методики интерпретация теста широко варьировала. Предлагалось считать тест реактивным, если на 20-минутном отрезке записи встречалось от 2 до 4-х акцелерации, или на 120-минутном интервале было только 2 акцелерации (за последние принимались ускорения сердечного ритма более 10 или более 15 уд./мин). Такой разброс нормативных величин приводил к увеличению числа неоднозначных заключений, поскольку встречаемость нереактивного нестрессового теста прямо зависела от длительности записи, количества учитываемых акцелерации и их амплитудно-временных параметров. Укорочение времени исследования приводило кувеличению числа нереактивных тестов, а удлинение - к его сокращению, поскольку позволяло исключать нормальные «спящие» плоды. Так, увеличение продолжительности наблюдения от 10 до 40 мин вызывало снижение частоты отсутствия акцелерации с 19,5 до 5,0%.
Для сокращения времени тестирования, а также в случае нереактивного теста предлагались различные способы активизации жизнедеятельности плода: пальпация его через переднюю брюшную стенку, акустическая стимуляция и др., но принцип оценки оставался прежним: наличие или отсутствие акцелерации.
Широкое применение нестрессового теста в клинической практике выявило, что для него характерна значительная частота ложноположительных заключений. Поэтому его стали комбинировать со стрессовым тестом в тех случаях, когда первичный результат был ареактивным. В начале этого «симбиоза» итоги исследования основывались на результатах стрессового теста. Но такие достоинства нестрессового теста, как отсутствие противопоказаний, возможность амбулаторного проведения, умеренные временные затраты, меньшая стоимость, легкость интерпретации обеспечивали ему существенные преимущества перед стрессовым тестом, а с учетом использования новых технологий (доплерометрия, биофизический профиль) применение последнего постепенно ограничивалось.
Внедрение в практику нестрессового теста явилось важным этапом в развитии кардиотокографии антенатального периода, так как сместило диагностические акценты в оценке состояния плода с децелерации на акцелерации, а также привлекло внимание к вариабельности. Точность прогнозирования удовлетворительного состояния плода и новорожденного при мониторировании частоты сердцебиений плода достигла к концу 80-х гг., по данным различных авторов, от 94 до 99%. Однако вероятность ацидоза плода и низкой оценки по шкале Апгар при появлении патологических изменений в записи частоты сердцебиений плода составляла только около 50%. Это увеличивало количество необоснованных вмешательств в течение беременности. Поэтому поиск новых кардиотокографических критериев никогда не прекращался.
Всевозможные аналитические действия с ответными реакциями сердцебиений плода на шевеления и маточную активность уже не давали новых диагностических критериев его гипоксии. Это послужило основанием для углубленного исследования параметров вариабельности сердечного ритма плода.
=================
Вы читаете тему:
Эволюция подходов к кардиотокографической оценке состояния плода.
1. Эволюция кардиотокографии, окситоциновый и нестрессовый тест.
2. Оценка состояния плода по изменчивости базального ритма.
3. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода.
4. Общие правила проведения кардиотокографического исследования и перспективы анализа КТГ.
Зеленко Е. Н., Воскресенский С. Л., Кириленко В. П., Дубровина О. В. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.