Тактика ведения послеродового периода у женщин, страдающих сахарным диабетом, заключается в строгом метаболическом контроле и достижении полной компенсации углеводного обмена. При сахарном диабете 1-го типа высока вероятность досрочного оперативного родоразрешения, обусловленного нарушением жизнедеятельности плода и фетоплацентарной недостаточностью, декомпенсацией основного заболевания или осложнениями беременности, что является дополнительным стрессорным фактором для матери. Согласно современным данным частота кесарева сечения у беременных с сахарным диабетом 1-го типа составляет 42,5-65,3%.
Значительные гормональные перестройки в послеродовом и послеоперационном периоде обусловливают выраженную лабильность метаболических процессов. По данным И. М. Савченко, в ближайшие три часа после родов у данного контингента сохраняется напряженная деятельность тиреоидно-надпочечниковой системы, вызванная беременностью и родовым стрессом. Расстройства гемодинамики, дестабилизация свертывающей системы крови, патологическая кровопотеря, гипопротеинемия, метаболические изменения (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) ухудшают толерантность клеток к глюкозе. Развиваются явления метаболического ацидоза, снижается резистентность клеточных мембран, нарастает тканевая гипоксия и отрицательное влияние перекисного окисления липидов. В связи с вышеизложенным рекомендуется дополнять интенсивную терапию введением аскорбиновой кислоты, токоферола и глюкозо-калиевой смеси.
Резкое падение уровня гормонов антагонистов инсулина после родов способствует снижению потребности в инсулине вследствие повышения чувствительности к нему тканей. В связи с этим рекомендуется отмена регулярной инсулинотерапии, а коррекция гликемии осуществляется путем введения небольших доз простого инсулина короткого действия. Приблизительно к 3-м суткам одновременно с расширением диеты начинают подбор суточной дозы инсулина. К 4-м суткам родильницы возвращаются к обычной диете, и к этому времени определяется суммарная инсулинопотребность. Подобная тактика инсулинотерапии позволяет избежать как гипогликемии, так и гипергликемического состояния, ведущего к кетоацидозу.
Учитывая высокую вероятность послеродовых гнойно-септических осложнений, всем больным сахарным диабетом с профилактической целью рекомендовано назначение антибактериальных препаратов в течение 7-10 суток. Причем антибиотики широкого спектра действия желательно вводить в сосудистое русло, так как вследствие генерализованной микроангиопатии при внутримышечном введении часто не достигается высокая концентрация препарата в крови и в гнойно-воспалительном очаге. Необходимо также учитывать, что в таких случаях эффективность антибиотикотерапии зависит от гликемии, которая снижает активность ампициллина, аминогликозидов, линкомицина и др. и в то же время существенно не влияет на действие цефалоспоринов, тетрациклина, рифампицина. Однако антибиотикотерапия при сахарном диабете 1-го типа может спровоцировать прогрессирование почечной недостаточности. Особую опасность в этом аспекте представляют неомицин и гентамицин.
Как правило, возникновение инфекционных осложнений не приводит к гипергликемии, а протекает на фоне гипогликемии, что наряду с назначением антибактериальных препаратов обусловливает включение в состав инфузионных сред растворов глюкозы, используемых для дезинтоксикации при коррекции метаболических нарушений.
В настоящее время большое внимание уделяется вопросам грудного вскармливания при сахарном диабете. Согласно последним клиническим данным нарушение чисто грудного вскармливания может предрасполагать к возникновению сахарного диабета 1-го типа, а ранний прикорм молочными продуктами еще больше увеличивает риск. Установлено, что потребление коровьего молока до трехмесячного возраста в дальнейшем повышает в 13 раз заболеваемость диабетом среди лиц, имеющих HLA-антигены «высокого риска».
Исследования показали, что у лактирующих женщин с прегестационным сахарным диабетом и гестационным сахарным диабетом наблюдается значительное снижение потребности в инсулине и увеличение инсулиночувствительности в послеродовом периоде. Очевидно, что лактогенез требует значительных затрат энергии, а главной субстанцией для синтеза лактозы молока является глюкоза плазмы крови. Таким образом, это приводит к улучшению углеводного обмена у родильниц с сахарным диабетом и снижает потребность в инсулине.
Кроме того, у женщин с гестационным сахарным диабетом лактация является методом первичной профилактики развития сахарного диабета в дальнейшем. Установлено, что у кормящих матерей с гестационным сахарным диабетом значительно снижался уровень глюкозы в плазме натощак и при выполнении глюкозотолерантного теста, а также увеличивалось содержание холестерина липопротеинов высокой плотности (ХЛВП). Следовательно, даже непродолжительный период грудного вскармливания способствует улучшению функции β-клеток поджелудочной железы.
Известно, что почти у 98% родильниц с мягким и у 79,2% с тяжелым, требующим инсулинотерапии течением гестационным сахарным диабетом, нормальная толерантность к углеводам восстанавливается после родов. Однако пациентки с гестационным сахарным диабетом представляют группу высокого риска развития в последующем сахарного диабета 1-го типа и чаще сахарного диабета 2-го типа. В течение 5-16 лет после родов заболевание возникает у 17-63% женщин, имеющих в анамнезе гестационный сахарный диабет. По данным ряда авторов, независимыми предрасполагающими к сахарному диабету факторами являются выраженная гипергликемия во время беременности и сразу после родов, выявление гестационного сахарного диабета до 24 недель гестации, необходимость инсулинотерапии в период беременности. Как известно, в основе патогенеза гестационного сахарного диабета лежит увеличение уровня контринсулярных гормонов (плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, эстрогенов, прогестерона, пролактина и кортизола), снижение толерантности к углеводам и развитие инсулинорезистентности. Здоровые беременные компенсируют ее увеличением секреции инсулина, в то время как при гестационном сахарном диабете данная способность ограничена. Таким образом, дисфункция β-клеток поджелудочной железы, проявляющаяся гипосекрецией инсулина и С-пептида натощак и после пероральной нагрузки глюкозой, низким соотношением С-пептид/глюкоза во время беременности, и следовательно, хронической инсулинорезистентностью, предрасполагает к нарушению толерантности к углеводам и развитию диабета после родов. Пятилетнее наблюдение женщин с гестационным сахарным диабетом после родов выявило, что строгим индикатором прогрессирования до явного диабета является степень гликемии в раннем послеродовом периоде.
Кроме того, имеются сообщения, что дефект β-клеток может быть обусловлен аутоиммунизацией к клеткам поджелудочной железы. Обнаружение циркулирующих иммунных маркеров подтверждает риск развития сахарного диабета 1-го типа после родов у женшин с гестационным сахарным диабетом.
При динамическом изучении метаболического гомеостаза через 3-6 месяцев после родоразрешения и в течение 5-летнего наблюдения у женщин с гестационным сахарным диабетом обнаружена положительная корреляционная связь толерантности к углеводам в послеродовом периоде с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: уровнем триглицеридов, ожирением, артериальным давлением. Степень ожирения после родов, особенно абдоминального, является главной детерминантой последующей инсулиночувствительности. Нарушения липидного спектра крови (повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, снижение содержания ХЛВП) и гиперинсулинемия приводят к усугублению инсулинорезистентности и развитию в последующем у определенной категории пациенток диабета.
Таким образом, все вышеизложенные факторы после глюкозото-лерантного теста в раннем послеродовом периоде и выявление приблизительно у 10% женщин явного сахарного диабета позволяют выделить группу высокого риска нарушения толерантности к углеводам, нуждающуюся в интенсивном наблюдении.
Роль диетотерапии в достижении и поддержании компенсации сахарного диабета 1-го типа и гестационного сахарного диабета очень велика; также важна профилактика метаболических нарушений после родов. В настоящее время ее основой служит физиологическая диета, состоящая в исключении рафинированных углеводов (сахар, виноград, шоколад) и предпочтении продуктов, содержащих большое количество клетчатки (овощи, фрукты). Необходимо ограничение насыщенных жирных кислот и жиров с увеличением потребления полисахаридов и ненасыщенных жирных кислот.
Крупные эпидемиологические исследования показали, что повышенная физическая активность и уменьшение массы тела наряду с рациональной диетотерапией способствуютулучшению чувствительности тканей к инсулину, функции β-клеток поджелудочной железы и снижению риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, необходимо избегать назначения препаратов, которые ухудшают инсулинорезистентность (супрафизиологические дозы глюкокортикоидных гормонов или никотиновой кислоты).
Женщинам, страдающим сахарным диабетом 1-го типа, необходим эффективный и надежный метод контрацепции, оказывающий наименьшее влияние на состояние углеводного и липидного обмена. Незапланированная беременность при неадекватном контроле диабета может иметь фатальные последствия, поэтому больные должны быть информированы о необходимости тщательной оценки гликемии перед зачатием.
Клинические исследования показали, что помимо жизненного риска развития сахарного диабета 2-го типа у каждой третьей женщины, имеющей в анамнезе гестационный сахарный диабет, он возникает и при последующей беременности. Поэтому вопросам планирования семьи и контрацепции у данного контингента должно уделяться такое же внимание, как и при сахарном диабете 1-го типа.
Наиболее предпочтительны низкодозированные монофазные оральные контрацептивы, которые даже при длительном использовании не изменяют толерантности к углеводам и уровень липопротеинов, в то время как трехфазные препараты приводят к значительному снижению инсулинового ответа. Применение прогестинов у женщин с гестационным сахарным диабетом, кормящих грудью, даже при непродолжительном назначении сопряжено с увеличением риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, достаточно эффективной и безопасной альтернативой гормональной контрацепции являются внутриматочные средства.
Таким образом, данный обзор литературы свидетельствует об исключительной важности тщательного наблюдения акушерами-гинекологами женщин, страдающих сахарным диабетом 1-го типа и гестационным сахарным диабетом, не только на протяжении беременности, но и в динамике послеродового периода ввиду неблагоприятного влияния гестационного процесса на течение основного заболевания. Кроме того, чрезвычайно важны скрининговые обследования пациенток, имеющих в анамнезе гестационный сахарный диабет, так как половина из 14 млн больных сахарным диабетом 2-го типа не подозревают о наличии у них патологии и узнают о ней только после развития серьезных осложнений.
=================
Вы читаете тему:
Клиническое течение послеродового периода у больных сахарным диабетом.
1. Послеродовые осложнения и лактация у больных сахарным диабетом.
2. Тактика ведения послеродового периода у женщин с сахарным диабетом.
Павлюкова С. А., Малевич Ю. К., Забаровская 3. В. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.