Лабораторные и инструментальные методы исследования подтверждают или исключают поражение почек у новорожденного. Мочевой синдром характеризуется протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, бактериурией, цилиндрурией и т. д. Протеинурия у новорожденных старше первой недели жизни считается патологической при увеличении содержания белка в моче более 300–330 мг/л. У большинства новорожденных в первые дни жизни встречается физиологическая (транзиторная) протеинурия. Здоровый ребенок на первой неделе жизни за сутки выделяет с мочой до 100 мг белка. В процессе адаптации к внеутробной жизни белок из мочи исчезает.
Протеинурия у новорожденных может выявляться в связи с заболеваниями почек (врожденный нефротический синдром, пиелонефрит) и экстраренальными причинами (тяжелые инфекции, эксикоз, сердечная недостаточность). Канальцевая протеинурия, обусловленная поражением почечных канальцев и нарушением реабсорбции белка, наблюдается при врожденных и приобретенных тубулоинтерстициальных заболеваниях почек. Клубочковая протеинурия связана с повреждением гломерулярного фильтра, является ранним симптомом воспалительных, обменных и сосудистых заболеваний почек. Выраженная клубочковая протеинурия (более 3,0 г/сут.) сопровождается потерей альбуминов и глобулинов плазмы, приводит к нефротическому синдрому.
Гематурия чаще обусловлена нарушением гемодинамики в почках. В норме у новорожденного ребенка в моче обнаруживают не более 2–3 эритроцитов в поле зрения. Наличие 5 эритроцитов в поле зрения расценивается как гематурия, а более 10 – значительная гематурия.
Лейкоцитурия и бактериурия: в моче здорового новорожденного находят до 5 лейкоцитов в поле зрения. При заболеваниях органов мочевой системы лейкоцитурия может составлять от 10–15 в поле зрения до чисел, не поддающихся подсчету. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет морфологический характер лейкоцитов мочи (нейтрофильная лейкоцитурия встречается при ИМС, лимфоцитарная – при интерстициальном нефрите). Бактериурией считают количество микробных тел, равное или более 105 в 1 мл мочи при естественном мочеиспускании как минимум в двух или трех проведенных посевах.
Цилиндрурия в виде единичных гиалиновых цилиндров не имеет диагностического значения у новорожденных. Обнаружение клеточных (лейкоцитарных, эритроцитарных, эпителиальных) или зернистых цилиндров в моче указывает на серьезную патологию почек.
Глюкозурия: у здоровых доношенных новорожденных с нормальным уровнем сывороточной глюкозы в моче нет сахара или фиксируются его следы. Глюкозурия возможна у недоношенных новорожденных вследствие незрелости нефронов или при врожденных туболопатиях.
Относительная плотность мочи позволяет судить о способности почек концентрировать и разводить мочу. Удельный вес мочи зависит от количества выделенных органических соединений (мочевины, мочевой кислоты, солей), электролитов, количества выделяемой воды. Чем выше диурез, тем меньше относительная плотность мочи. Наличие белка и особенно глюкозы вызывает повышение удельного веса мочи (гиперстенурия). Снижение концентрационной функции почек приводит к снижению удельного веса (гипостенурия). Полная потеря концентрационной функции ведет к выравниванию осмотического давления плазмы и мочи (изостенурия).
Относительная плотность мочи у новорожденных ниже, чем у детей старшего возраста, и составляет: 1002–1015 – для недоношенных детей, 1001–1020 – для доношенных в возрасте 1–2 нед., 1001–1025 – для детей в возрасте 2–4 нед., что связано с незрелостью концентрационной функции. Следовательно, относительная плотность 1002–1004, длительно сохраняющаяся у ребенка первого месяца жизни, не является патологией. Лишь в первый день жизни она несколько выше – 1008–1018.
Реакция мочи: в норме величина pH у новорожденных находится в пределах 6,0. Выделение щелочной мочи наблюдается при различных вариантах почечного канальцевого ацидоза. В клинико-лабораторной практике с целью осуществления контроля функционального состояния почек у новорожденных используется определение креатинина и мочевины в сыворотке крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Данные исследования отражают клубочковые функции, азотовыделительную способность почек.
Креатинин – конечный продукт обмена аминокислоты креатина, содержащейся в основном в мышечной ткани (производное креатина – фосфокреатин – служит резервом, расходуемым при сокращении мышц). Креатинин образуется в печени и затем выделяется в кровь. Содержание креатинина в крови зависит от объема мышечной массы, поскольку последний быстро не меняется, уровень сывороточного креатинина – величина достаточно постоянная. В норме поступает в мочу только путем клубочковой фильтрации и практически не реабсорбируется в канальцах. Поэтому рост концентрации креатинина в сыворотке крови свидетельствует о снижении почечной фильтрации. Обычно ребенок рождается с повышенным уровнем креатинина в крови, его содержание в течение первых двух дней жизни колеблется в пределах 61,9–79,6 мкмоль/л, но к концу раннего неонатального периода снижается до 35–44 мкмоль/л.
Мочевина – основной продукт распада белков. Синтезируется печенью из аммиака, где и обезвреживается это крайне ядовитое вещество. В мочу поступает путем клубочковой фильтрации. Реабсорбция мочевины в канальцах пассивно связана с реабсорбцией натрия; таким образом, мочевина вместе с натрием участвуют в создании противоточно-множительной системы. Повышение мочевины в сыворотке крови означает нарушение функции клубочков, хотя более точную оценку дает сывороточный креатинин. Содержание мочевины в крови детей на первой неделе жизни составляет от 2,5 до 7,0 ммоль/л, концентрация может зависеть от питания.
Клиренс эндогенного креатинина – метод, основанный на расчете клубочковой фильтрации по скорости очищения плазмы от эндогенного креатинина. СКФ считают корректным критерием массы действующих нефронов при заболеваниях почек. Расчет абсолютных значений клиренса эндогенного креатинина проводят по формуле Ван Слайка: Cабс = (U × D)/Р, где C – клиренс креатинина, мл/мин; U – концентрация креатинина в моче, ммоль/л; D – диурез, мл/мин; P – концентрация креатинина в сыворотке крови, ммоль/л. Величина клубочковой фильтрации, измеренная по клиренсу эндогенного креатинина, у здоровых новорожденных на первой неделе жизни колеблется в пределах от 25 до 68 мл/мин, причем в первые 2–3 дня у доношенного новорожденного она составляет около 12 мл/мин.
Поскольку минутный объем клубочковой фильтрации зависит от роста и веса ребенка, для нормирования показателя клиренс креатинина пересчитывают на условную величину стандартной средней поверхности тела (1,73 м2). Расчет относительного клиренса эндогенного креатинина: C = Cабс × 1,73 (м2). Тем не менее, определение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина у новорожденных детей затруднено технически, так как требуется сбор мочи в течение определенного времени. Простыми методами определения СКФ по содержанию сывороточного креатинина, исключающими необходимость сбора мочи, являются методы определения СКФ по формулам Баррата и Швартца.
Расчет СКФ по формуле Баррата: CКФ = 0,45 × L/Р, где CКФ – скорость клубочковой фильтрации, мл/мин; 0,45 – эмпирический коэффициент; L – длина тела ребенка, см; P – концентрация истинного креатинина в сыворотке крови, мг/л.
Расчет СКФ по модифицированной формуле Швартца: СКФ = (R × L)/Рcr, где CКФ – скорость клубочковой фильтрации, мл/мин; L – длина тела ребенка, см; Рcr – концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л; R – коэффициент, зависящий от массы тела ребенка: при массе тела от 5 до 12 кг – 39; от 3 до 5 кг – 35; от 2 до 3 кг – 29; менее 2 кг – 26. Формула Швартца более корректна, чем формула Баррата, поскольку в ней учитывается зависимость уровня креатинина от мышечной массы. В последнее время появились публикации, в которых ставится под сомнение адекватность сывороточного креатинина как маркера СКФ, так как его уровень в крови зависит от потребления, образования и других сторон метаболизма креатинина.
Кроме того, уже известно, что креатинин способен не только фильтроваться в клубочках, но и секретироваться и реабсорбироваться в канальцах. В физиологических условиях эти процессы уравновешивают друг друга, но при патологии баланс может нарушаться.
=================
Вы читаете тему: Клинико-лабораторное обследование мочевой системы у новорожденных детей: современные методы.
- Проблема почечной патологии у новорожденных.
- Лабораторные методы исследования мочевой системы (анализ мочи, определение СКФ).
- Биохимические микрометоды: определение микропротеинурии и уровня ферментов.
- УЗИ и др. инструментальные методы исследования почек у новорожденных.
- Адаптационные состояния новорожденных.
Криштафович А. А., Вильчук К. У., Девялтовская М. Г.
Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», г. Минск
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, ноябрь 2010.