УЗИ вилочковой железы, рентгенологическое и другие обследования тимуса

Рентгенологическое обследование

До настоящего времени наиболее распространенным методом исследования вилочковой железы (тимуса) является рентгенологический. Вилочковая железа расценивается как увеличенная, если на рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции в средостении выявляется характерная овальная, треугольная или лентовидная тень с прямым, волнообразным или неровным контуром, расположенная с одной или обеих сторон сосудистого пучка и выполняющая сердечную талию слева и/или вазокардиальный угол справа.

Проведение градации увеличения вилочковой железы возможно как с помощью качественных критериев, так и морфометрически.

При определении степени тимомегалии по качественным критериям половина грудной клетки делится сверху вниз линиями на 3 равные части. Согласно этому выделяют три степени увеличения тимуса: I, II и III. I (малая) степень - это состояние, при котором тень органа не выходит за пределы внутренней трети грудной клетки; при II (средней) степени тень выходит за пределы внутренней трети и располагается в средней трети грудной клетки; III (высокая) степень предполагает наличие тени тимуса, занимающей более 2/3 легочного поля.

При определении размера тимуса с помощью математических параметров традиционно используется кардиотимикоторакальный индекс (КТТИ). Он рассчитывается по методу J. Gewolb как частное, полученное от деления ширины сосудистого пучка на уровне бифуркации трахеи (мм), на диаметр грудной клетки на уровне купола диафрагмы (мм) при измерении последнего по внутреннему краю ребер (рис.). У детей раннего возраста принято выделять три степени увеличения вилочковой железы:

I степень - 0,33 < КТТИ < 0,37;
II степень - 0,37 < КТТИ < 0,42;
III степень - КТТИ > 0,42.

С целью объективизации КТТИ в том случае, если рентгенография выполнена в фазе вдоха или максимального выдоха, может быть использован предложенный Ю. П. Ткаченко поправочный коэффициент, который составляет 0,95.

Морфометрическая методика определения размера вилочковой железы продолжает совершенствоваться. Например, Ш. Г. Гусейнов рассчитывает коэффициент расширения тени тимуса (КРТТ), который представляет собою частное от деления максимальной ширины вилочковой железы на ширину грудной клетки ребенка, измеренную на уровне наибольшей ширины тимуса. Л. Г. Кузьменко предлагает вычислять вазокардиальный индекс (ВКИ), т.е. отношение ширины сосудистого пучка на уровне бифуркации трахеи к максимальной ширине сердечной тени. Максимальная ширина сердца - это сумма двух перпендикулярных отрезков, опущенных на срединную линию из максимально удаленных точек сердца слева и справа.

В диагностически сложных ситуациях целесообразно выполнять многоосевую рентгеноскопию, импульсную рентгенографию, томографию. При необходимости можно использовать пневмомедиастинографию, поскольку введенный в средостение воздух отчетливо окантовывает вилочковую железу.

Однако в связи с зависимостью результатов от целого ряда технических условий (положение ребенка, глубина дыхания) и в связи с лучевой нагрузкой рентгенологический метод мало приемлем для проведения скринингового исследования с целью выявления тимомегалии.

 
Ультразвуковое исследование (УЗИ) вилочковой железы (тимуса)

На современном этапе достаточно информативным методом является ультразвуковое сканирование тимуса (УЗИ вилочковой железы). (Детей в возрасте до 8-9 мес. укладывают на кушетку на спину со слегка запрокинутой головой, для чего под шею подкладывают небольшой валик из пеленки; детей в возрасте 9-18 мес. можно обследовать в положении «сидя», а после 1,5-2-х лет - в положении «стоя».)

Исследование структуры вилочковой железы и измерение ее ширины на УЗИ осуществляется серией поперечных сканирований в области верхних отделов грудины с помощью транс- и парастернального доступов. Длина и переднезадние размеры определяются при продольном сканировании - датчик ставится парастернально параллельно рукоятке и телу грудины.

При исследовании на УЗИ-аппарате «Aloka-630» с использованием линейного датчика 5 МГц вилочковая железа представляется образованием средней эхогенности, имеющим небольшое число нежных точечных и линейных эхоструктур. Боковыми границами органа на УЗИ являются эхопозитивные расходящиеся прямые полосы, возникающие в результате отражения ультразвукового сигнала от листков медиастинальной плевры. Ширину вилочковой железы измеряют на уровне поперечных срезов аорты и легочной артерии на середине расстояния между задней поверхностью грудины и передней поверхностью сосудистого пучка. В этом сечении возможна визуализация справа нижней полой вены, слева - участка левого ушка сердца.

Границами вилочковой железы на УЗИ при продольном сканировании также являются резко эхопозитивные расходящиеся прямые полосы; на уровне нижней границы видны крупные сосуды. В этом сечении вилочковая железа представляется чаще в виде аркообразной треугольной фигуры. Длина ее измеряется от верхнего угла, обращенного к трахее, по линии, опущенной на середину основания треугольника. Переднезадний размер определяется по наибольшей толщине органа.

При расчете объема вилочковой железы произведение линейных параметров - длины, ширины и толщины - умножается на коэффициентов; при определении массы - на коэффициентов. С учетом имеющихся в литературе сведений и собственных данных, полученных при ультразвуковом сканировании вилочковой железы (в сопоставлении с результатами клинического наблюдения и рентгенологического исследования), ее массу, равную 30,0 г и более, у детей первого года жизни можно расценивать как увеличенную. При массе от 15,0 до 29,9 г требуется специальное обследование для визуализации вилочковой железы.

Использование УЗИ и термографии для диагностики тимомегалии в настоящее время ограничено. Большинство авторов признает сложность применения современных методов диагностики тимомегалии, что связывают с загрудинным расположением и небольшими размерами органа, кроме того, необходимо наличие ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью. Следует подчеркнуть, что неинвазивность, полная безопасность для ребенка и относительная простота выполнения выгодно отличают эхолокацию (УЗИ) от других методов лучевой диагностики, обеспечивающих визуализацию вилочковой железы. Данное исследование можно проводить в детской популяции в целом, включая анте- и неонатальный периоды; оно дает возможность определить не только величину, но и структуру органа.

 
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования вилочковой железы

При выявлении у детей раннего возраста факторов риска формирования тимомегалии и клинико-рентгенологических признаков увеличения вилочковой железы целесообразно проведение комплексного поэтапного лабораторно-инструментального обследования:

• ЭКГ и УЗИ сердца (выявление врожденных пороков сердца и сосудов, малых аномалий сердца);
• контроль артериального давления (склонность к гипотонии);
• УЗИ внутренних органов и забрюшинного пространства (возможно увеличение размеров селезенки, печени, а также асимметрия надпочечников);
• общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с лимфо-, моноцитозом, нейтропенией, иногда эозинофилией);
• общий анализ мочи (транзиторная, бессимптомная лейкоцитурия);
• биохимический анализ крови (снижение содержания глюкозы, повышение концентрации натрия, калия, фосфолипидов; оценка уровня общего белка и его фракций, ACT, АЛТ, мочевины);
• копрограмма, исследование кала на дисбактериоз (определение количества стафило-, энтерококков, других условно-патогенных энтеробактерий, а также бифидобактерий);
• изучение гормонального статуса (уровни кортизола, АКТГ, Т₃, Т₄, ТТГ в сыворотке крови, рассчитанные радиоиммунологически);
• иммунограмма (оценка субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови с помощью непрямой иммунофлюоресценции; сывороточного уровня основных классов иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; функционального состояния систем фагоцитоза и комплемента).

В заключение необходимо отметить, что младенцы с тимомегалией представляют собою группу детей, низкорезистентную к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. При увеличении вилочковой железы отмечаются признаки дисморфогенеза различных органов и систем; дисбаланс иммунологической реактивности; диэнцефальные расстройства; проявления дисфункции гипофиза, надпочечников. Несомненно, что при выявлении у ребенка раннего возраста увеличения вилочковой железы показано расширенное поэтапное лабораторно-инструментальное исследование (табл. 3). В диспансерном наблюдении таких пациентов обязательно участие педиатра, иммунолога и эндокринолога; следует выделять группу риска по частым инфекционным заболеваниям с проведением комплекса реабилитационных мероприятий (ЛФК, закаливание, назначение адаптогенов и др.).

Таблица 3.
Алгоритм обследования детей раннего возраста с тимомегалией

=================
Вы читаете тему:
Алгоритм обследования детей раннего возраста с тимомегалией

1. Определение и классификация тимомегалии.
2. Анамнестические данные и клинические признаки тимомегалии.
3. УЗИ вилочковой железы, рентгенологическое и другие обследования тимуса.

Сукало А.В., Прилуцкая В.А. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 1, февраль 2003./tr