Актуальные проблемы пульмонологии

Большинство болезней внутренних органов человека, как правило, полигенны по своей природе, т.е. в их развитии принимают участие внешнесредовые (экзогенные) и генетические (эндогенные) факторы. Взаимоотношение этих влияний формирует патоморфоз болезни, вариабельность ее клинических проявлений. Последние годы можно обозначить как время массивной экзогенной агрессии, которая стремительно разрушает весь комплекс биологических защитных барьеров, вырабатываемых у человека десятилетиями. Можно выделить следующие экзогенные факторы, которые способны дестабилизировать гомеостаз человека:

• высокая загазованность и запыленность окружающей среды, что быстро истощает барьерные механизмы, в первую очередь, респираторной системы;
• курение; курящих людей сегодня больше, чем за всю историю человечества; каждые 9сот заболеваний, связанных с курением, умирает 1 человек, хотя курение является одной из основных предотвращаемых причин смерти;
• экологически недоброкачественная пища, содержащая большое количество мутагенных и аллергенных факторов;
• длительное системное воздействие малых доз радиации.

Перечисленные экзогенные факторы риска в своем негативном воздействии часто суммируются, при этом один из них может иметь доминирующее отрицательное влияние, формируя «соматические синдромы экологической агрессии». К ним можно отнести:

• синдром иммунного дисбаланса;
• геморрагический синдром;
• астеносубдепрессивный синдром;
• синдром вегетососудистых расстройств.

Указанные синдромы диагностируются при различных заболеваниях внутренних органов, существенно влияя на клиническое течение патологического процесса, в первую очередь, в респираторной системе. В связи с этим в последние годы четко прослеживаются особенности течения острых форм болезней органов дыхания (БОД). В период 2000-2004 гг. мы наблюдаем острейшее течение пневмоний с выраженным экссудативным компонентом, кровохарканьем, абсцедированием и плевритами. Участились случаи полисегментарного, субтотального и тотального поражения легких с четкой тенденцией к диссеминации, что требует постоянной настороженности в плане исключения специфической или онкологической природы заболевания.

Отмечается отчетливое удлинение периода разрешения пневмонии. Возрастает частота развития синдрома гиперреактивности бронхов у больных пневмонией.

В связи с ростом частоты различного рода наркоманий, токсикомании, алкоголизма увеличилась заболеваемость пневмонией данного контингента. Пневмонический интоксикационный синдром, суммируясь с абстинентным, формирует крайне тяжелое течение болезни. Пневмония в таких случаях нередко дебютирует шоком, имеет склонность к абсцедированию, осложняется экссудативным плевритом.

В настоящее время отмечается увеличение числа больных с атипичными проявлениями пневмоний, а также периодическое возникновение в различных странах вспышек ТОРС - тяжелого острого респираторного синдрома.

Растет удельный вес больных, у которых астеносубдепрессивные и вегетососудистые расстройства проявляются гипервентиляционным синдромом или синдромом «пустого дыхания», которые могут имитировать и бронхиальную обструкцию; пациенты обращаются к терапевтам или пульмонологам, и иногда им ошибочно назначают бронхолитики, антибиотики, которые не только не дают эффекта в таких случаях, но и усугубляют тяжесть состояния.

Особенности течения бронхиальной астмы (БА) обусловлены в первую очередь тем, что больные часто не придают значения легким приступам удушья, поэтому в практике терапевтов и пульмонологов преобладают тяжелые формы патологии. Значительно возросла частота классической аспириновой астмы и редуцированной «аспириновой триады». Число таких больных, по-видимому, будет увеличиваться, так как растет доля пациентов с рецидивирующим полипозом носа, который как известно, является одним из основных субстратов, формирующих эту форму болезни.

При астме все чаще развивается синдром беттолепсии (кашлево-обморочный синдром), преимущественно среди длительно болеющих в возрасте 40 лет и старше. Это может быть связано с бессистемным применением зуфиллина и симпатомиметиков без терапии, направленной на «разблокирование» β-адренорецепторов.

Значительно уменьшается доля лиц с моноэтиологической астмой, превалируют смешанные формы заболевания.

Большое влияние на течение астмы оказывает длительно культивировавшаяся установка на применение глюкокортикостероидов только в тяжелых случаях (обострения), причем эта позиция экстраполируется и на глюкокортикостероиды местного действия.

В поле зрения терапевтов и пульмонологов попадает значительное число больных, требующих проведения дифференциальной диагностики. Среди этого контингента большую часть составляют пациенты с плевральным выпотом, легочной диссеминацией, внутригрудной аденопатией. По нашим наблюдениям, экссудате плевральной полости часто манифестирует онкопатологию, внутригрудная аденопатия - лимфогранулематоз. В связи с этим возрастает мультидисциплинарная ответственность за судьбу пациента, а указанные особенности болезней органов дыхания требуют дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения.

Пульмонологическая помощь в Республике Беларусь осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения № 4 от 16.01.2000 «0 мерах по совершенствованию пульмонологической помощи населению Республики Беларусь». Для оказания пульмонологической помощи предусмотрено 2548 коек, 57 пульмонологических кабинетов, работает 153 врача-пульмонолога. За последние 3 года реструктуризация коечного фонда привела к сокращению 287 (11,2%) пульмонологических коек и увеличению числа пульмонологических кабинетов с 48 до 57 (на 18,7%). Обеспеченность пульмонологической службы кадровым потенциалом составляет 0,16 на 10 тыс. населения, что соответствует европейским стандартам.

В структуре пульмонологического контингента 70% составляют «амбулаторные» больные - с астмой, хронической обструктивной болезнью легких: хроническим бронхитом и эмфиземой легких, идиопатическими легочными фиброзами. Ежегодно астма диагностируется в среднем у 3500 человек, хроническая обструктивная болезнь легких - у 8000, пневмония - у 30000-35000. На учете с астмой состоит 41817 больных, с хронической обструктивной болезнью легких - 89664, что на 100 тыс. населения составляет соответственно 540,2 и 1158,3 (табл. 1).

Таблица 1.
Зарегистрировано лиц (взрослые) с болезнями органов дыхания (на 100 тыс.) в 1997-2003 гг.

Имеет место достаточно большой разброс статистических показателей заболеваемости по регионам Беларуси. Конкретные проблемы, возникающие в связи с этим, и их решение предусмотрены как приказом Минздрава, так и созданными на его основе местными приказами. В частности, в РБ действует система доказательных диагностических мероприятий при диагностике астмы, хронической обструктивной болезни легких, которая включает обязательный диагностический минимум клинико-функциональных параметров для объективизации диагноза. Для практического здравоохранения разработаны методические указания и инструкции Министерства здравоохранения по исследованию функции внешнего дыхания (ФВД) и интерпретации данных, диагностике астмы и хронического обструктивного бронхита.

Смертность от болезней органов дыхания в структуре отдельных причин занимает пятое место; данный показатель имеет некоторую тенденцию к уменьшению, составив в 2003 г. 50,1 (табл. 2).

Таблица 2.
Смертность от болезней органов дыхания в Республике Беларусь (1997-2003 гг.)

Как причина смерти среди всех болезней органов дыхания лидирует хронический обструктивный бронхит, составляя 65%. Тем не менее, показатели смертности и летальности вследствие хронического обструктивного бронхита имеют благоприятную динамику (в основном, за счет более правильной трактовки причин смерти у пожилых людей). Существует общепринятая в РБ система мер по сказанию медицинской помощи больным астмой. Разработаны схемы базисного лечения, внедрен метод небулайзерного введения лекарств как альтернатива дорогостоящим внутривенным инфузиям (инструкции МЗ РБ, 2000), новая схема курсовой небулайзерной терапии у больных с передозировкой β₂-агонистов с доказанной фармакологической эффективностью и безопасностью. Разработан и внедрен в серийное производство отечественный пикфлоуметр, позволяющий контролировать действие препаратов и вовремя снижать суточную дозу, что уменьшает общую стоимость лечения в 1,5 раза.

Для сохранения трудоспособности и поддержания качества жизни больных с прогрессирующей дыхательной недостаточностью вследствие обструкции дыхательных путей совместно с НИИ радиоматериалов разработан отечественный концентратор кислорода. В республике стал реальным метод длительной оксигенотерапии, который является современной стационарзамещающей технологией и может быть использован в поликлиниках и на дому у больных с одышкой, причем не только легочного генеза.

Важной медико-социальной проблемой являются пневмонии. Это обусловлено, в первую очередь, их значительным распространением, высокими показателями смертности среди трудоспособного населения, а также существенными экономическими затратами на лечение, в основном на дорогостоящие антибиотики. Пневмония ежегодно диагностируется в среднем у 30 тыс. человек. Заболеваемость в 2001-2002 гг. имела некоторую тенденцию к снижению, но ошибки в диагностике, составляющие более 20%, не позволяют считать ее доказательной. Тем более, что периодические вспышки пневмонии неизбежны из-за повышения активности атипичных возбудителей (микоплазмы) каждые 5-6 лет и из-за эпидемий гриппа (Жлобин, январь 2004). Смертность от пневмонии составляет 8,8 на 100 тыс. населения, и в последние годы существенных отклонений показателя не происходит; летальность - 1,21 и 0,50 соответственно в 1997 и 2003 гг. (табл. 2). Летальные исходы пневмонии значительно чаще наблюдаются у мужчин трудоспособного возраста. Сохраняется высокий удельный вес досуточной летальности от пневмоний (50%) в 0РИТ.

В РБ анализируется каждый случай смерти от пневмонии. Установлено, что одной из причин летальных исходов является несвоевременная госпитализация, диагностические ошибки на до госпитальном этапе, недооценка больным собственного состояния. Немаловажное значение имеет установленный патологоанатомами факт необратимых изменений со стороны иммунокомпетентных органов у большинства умерших от пневмонии.

В последние годы в РБ произошли изменения в представлении о пневмонии как о болезни, появились новые методы диагностики (компьютерная томография, ПЦР), отработан стандарт диагностики и лечения, отраженный в протоколах, утвержденных Министерством здравоохранения, в т. ч. и на до госпитальном этапе. Используются критерии оценки степени тяжести пневмоний, учитываются факторы риска неблагоприятных исходов. Минздравом утверждена инструкция по применению ступенчатой схемы терапии пневмонии, где интенсивное внутривенное введение антибактериальных средств на начальных этапах болезни при условии его эффективности может быть заменено пероральным приемом препаратов до окончания лечения. Правильное использование метода при наличии показаний уменьшает расходы на лечение более чем в 2 раза. В практическое здравоохранение внедрена деэскалация антибактериальной терапии пневмоний, т. е. использование массивной схемы на первом этапе, назначение сочетаний антибиотиков, интенсивный режим введения (30-60 мин после установления диагноза). В РБ стали доступными новые антибиотики. Издан приказ Министерства здравоохранения № 60 А от 06.02.04 «Об организации медицинской помощи больным с респираторной патологией в Республике Беларусь».

Тем не менее, учитывая требования сегодняшнего дня, перед пульмонологами стоят задачи дальнейшего совершенствования службы с акцентом на интенсификацию стационарного этапа и ограничение специализированной пульмонологической помощи на амбулаторном этапе. Актуальной проблемой остается повсеместная объективизация диагностики наиболее распространенной и социально значимой хронической обструктивной болезни легких с использованием метода компьютерной спирографии; внедрение многоуровневой реабилитации и метода длительной оксигенотерапии у этой категории больных. Необходима активизация работы астма- и пульмошкол, повсеместное использование современных схем интенсивной и базисной антиастматической терапии. Существует острая необходимость внедрения в практику терапевтов и врачей скорой медицинской помощи способов ранней диагностики пневмонии, современных принципов интенсивной пульмонологической помощи, а также методов микробиологического мониторинга респираторных патогенов. Успешное решение поставленных задач будет способствовать дальнейшему развитию отечественной респираторной медицины.

(Лаптева И. М. НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004).