О классификации пневмоний

О классификации пневмоний. Вышеизложенное закономерно обусловило пересмотр общепринятых в 70-80-е гг. определений и классификаций пневмонии.

Сегодня под пневмонией понимают исключительно инфекционное воспаление паренхимы легкого. Процесс развивается в альвеолярном пространстве. Наиболее часто возбудителями пневмонии являются грамположительные и грамотрицательные бактерии, редко - грибки и вирусы. Поражения легких, вызванные физическими или химическими факторами, исключены из рубрики «пневмония».

От практического здравоохранения республики требуется более решительный переход на международные рекомендации по классификации пневмоний. Классификацию пневмоний Н.С. Молчанова, длительное время использовавшуюся в нашей стране, сегодня следует признать устаревшей. Она не позволяет адекватно определить врачебную тактику в плане места лечения пациента и объема медикаментозной терапии. Учитывая сложности верификации возбудителя пневмонии, невысокую информативность традиционных микробиологических методов и длительность исследования, недостаточность материальной базы лабораторий большинства лечебно-профилактических учреждений сегодня неприемлема для практики и этиологическая классификация пневмоний.

В западных странах в соответствии с консенсусом между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом разработана чисто прагматическая эпидемиологическая классификация пневмоний. Она позволяет врачу уже на первичного этапе использовать различные подходы к эмпирической терапии и определить прогноз заболевания. У участкового врача или дежурного терапевта в стационаре нет времени на ожидание результатов посева мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, с помощью которых может быть определен возможный возбудитель пневмонии и выбран оптимальный препарат. Врач обязан как можно скорее установить диагноз и назначить необходимые антибактериальные средства. От правильности и своевременности его действий во многом зависит исход заболевания.

Участковый врач или терапевт пульмонологического стационара при первом контакте с пациентом, у которого возможно наличие пневмонии, обязан собрать анамнез, произвести физикальный осмотр, выполнить в экстренном порядке рентгенографию легких и общий анализ крови. Подобные исследования можно осуществить в любой поликлинике, любом приемном отделении или стационаре, и этого в большинстве случаев достаточно для установления диагноза и проведения соответствующего лечения.

По рекомендуемой международной и практически повсеместно принятой в мире классификации выделяют:

Внебольничные (бытовые) пневмонии.
Атипичные пневмонии.
Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии.
Пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

Для выбора оптимальной лечебной тактики первую группу пневмоний подразделяют на 2 подгруппы: у лиц до 65 лет и старше 65 лет. В странах СНГ, очевидно, разделять пациентов целесообразнее по возрасту 60 лет. Во-первых, это возраст выхода мужчин на пенсию, что в большинстве случаев не только является мощной стрессовой ситуацией, но и существенно меняет жизненный уклад человека. Во-вторых, средняя продолжительность жизни в наших странах заметно отличается от показателя в западных государствах.

К особым формам патологии могут быть отнесены аспирационная пневмония; пневмония при искусственной вентиляции легких (разновидность внутрибольничной). Атипичные формы - это подгруппа внебольничных (бытовых) пневмоний, выделенная вследствие особой структуры возбудителя (хламидия, микоплазма, легионелла) и необходимости применения специальных групп антибиотиков.

Подобное деление пневмоний никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным критерием является окружение, в котором развилась пневмония. Однако именно данный фактор является определяющим в подборе эмпирической антибактериальной терапии, поскольку наиболее вероятные возбудители в этих группах различны.

Врач чаще всего сталкивается с внебольничными (бытовыми) пневмониями. При описании диагноза «пневмония» термины «внебольничная», «бытовая», «приобретенная» могут опускаться. И в то же время обязательно отражение в диагнозе определений «атипичная», «внутрибольничная», «на фоне иммунодефицитного состояния» в силу относительной редкости патологии и необходимости выбора особой лечебной тактики.

При формулировке диагноза «пневмония» врач должен указать также рентгенологические проявления (объем и локализация очага), наличие осложнений (со стороны органов дыхания и других органов и систем), степень тяжести пневмонии, а также состояние функции внешнего дыхания. В разный период наблюдения за пациентом целесообразно отмечать фазу заболевания (фаза разгара, разрешения, выздоровления, затяжное течение).

Внебольничные пневмонии у лиц до 60 лет возникают обычно в холодное время года при наличии фоновой патологии, приводящей к временной легкой иммуносупрессии. До 80-90% выделяемых возбудителей приходится на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Micoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,Chlamidia pneumoniae. Последние три микроорганизма ответственны за так называемые атипичные пневмонии, имеющие определенные особенности как в клинике, так и в диагностике и лечении. Наиболее часто в возрастной группе до 60 лет пневмонию вызывает пневмококк.

Внебольничные пневмонии у лиц старше 60 лет возникают чаще на фоне соматической патологии (хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм и др.). К основным возбудителям наряду с пневмококком, моракселлой, гемофильной палочкой могут быть отнесены аэробные грамотрицательные микроорганизмы (клебсиеллы, эшерихии и др.).

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии возникают спустя 2 и более дней пребывания больного в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного воспаления при госпитализации. Данная форма пневмонии, вызываемая в основном грамотрицательной флорой и золотистым стафилококком, отличается тяжелым течением и самыми высокими показателями смертности, занимая третье место по распространенности среди внутрибольничных инфекций. Основными факторами риска являются послеоперационный период, сам факт пребывания в палате интенсивной терапии, инвазивные вмешательства на дыхательных путях (трахеостомия, бронхоскопия и др.). Особое место среди внутрибольничных форм патологии занимают так называемые вентиляторассоциированные пневмонии (ВАП), развивающиеся у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Большое значение при этом имеют продолжительность ИВЛ и факт предшествующей антибиотикотерапии. В этиологии поздних ВАП, возникающих, как правило, на фоне длительного антибактериального лечения, значительный удельный вес может иметь синегнойная палочка.

Аспирационные пневмонии распространены у психически больных; у лиц с заболеваниями ЦНС; страдающих рвотой; алкоголиков. Они отличаются тяжелым течением и ранним развитием деструктивных осложнений; вызывает их в основном анаэробная флора ротоглотки в чистом виде или в сочетании с грамотрицательными микроорганизмами.

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях характерны для онкологических больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также наркоманов и ВИЧ-инфицированных. Наряду с распространенной грамотрицательной флорой велико значение цитомегаловирусной и пневмоцистной инфекций, Nocardia spp., патогенных грибков и микобактерий.

Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что оценка принадлежности к какой-либо классификационной подгруппе позволяет с определенной долей достоверности склониться к тому или иному варианту терапии.

=================

Вы читаете тему:

К проблеме диагностики и лечения пневмоний

Сорока Н. Ф., Савченко М. А., БГМУ
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2002.

Добавить комментарий