Рост заболеваемости саркоидозом за последние десятилетия, утяжеление его течения и поражение наиболее трудоспособной части населения являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем.
В связи с тем, что схемы этиотропной терапии саркоидоза до сих пор не разработаны, особое значение при ведении больных придается реабилитации. Склонное к хронизации и рецидивированию течение саркоидоза требует длительного диспансерного наблюдения и планомерного поэтапного воздействия - как медикаментозного, так и немедикаментозного. Известно, что активность процесса при саркоидозе сохраняется нередко в течение нескольких лет, на протяжении которых при правильном проведении реабилитационных мероприятий может продолжаться рассасывание патологических очагов в легких или формироваться пневмофиброз. Именно активное ведение больного на диспансерном этапе наблюдения во многих случаях определяет долгосрочный прогноз заболевания.
Адекватная реабилитация позволяет предупредить осложнения саркоидоза, сократить сроки временной нетрудоспособности и предотвратить наступление инвалидности, снижая тем самым социальный ущерб. Важным аспектом реабилитации является также повышение качества жизни больных саркоидозом.
Медицинская реабилитация больных саркоидозом
Медицинская реабилитация является составной частью общего процесса реабилитации больных и инвалидов и представляет собой комплекс медицинских мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности. Ее основной целью является восстановление нарушенных функциональных возможностей организма, профилактика и ликвидация ограничений жизнедеятельности, заключающихся, прежде всего, в способности к профессиональному труду. Мероприятия по медицинской реабилитации должны начинаться как можно раньше и проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи.
Реабилитационная система состоит из 3-х этапов: стационар, санаторий и диспансер. Индивидуальная программа медицинской реабилитации составляется на стационарном этапе с учетом клинического состояния пациента, характера течения болезни, сопутствующей патологии, профессиональных и социальных факторов. В ней должны быть указаны методы восстановительного лечения и оптимальные сроки его проведения. В последние годы получил развитие санаторный этап медицинской реабилитации больных capкоидозом. В связи с тем, что при саркоидозе, особенно при наличии гиперкальциемии и гиперкальциурии, интенсивное солнечное излучение противопоказано, пациентам более подходят санатории умеренной климатической зоны. Программа реабилитации на поликлиническом этапе формируется на основе рекомендаций, полученных на предыдущих этапах лечения (стационар, санаторий). Для всех больных должны быть предусмотрены специально разработанные индивидуализированные комплексы реабилитационных мероприятий в зависимости от степени функциональных нарушений и реабилитационных возможностей организма.
Основные методы медицинской реабилитации при саркоидозе:
- Медикаментозная терапия
- Базисная терапия глюкокортикостероидами
- Антифибротическая терапия
- Терапия, связанная с купированием побочных эффектов стероидов (препараты калия, антациды, противовоспалительные средства для профилактики стероидного туберкулеза, особенно при наличии остаточных посттуберкулезных изменений, антифунгицидные препараты и т. д.)
- Средства, влияющие на иммунитет (иммуномодуляторы, «малые» иммуносупрессанты)
- Стимуляция саногенетических механизмов (препараты, способствующие нормализации фосфолипидного состава легочного сурфактанта; антиоксиданты; НПВП; антигипоксанты; периферические вазодилататоры; витамины; препараты, повышающие адаптивные способности организма и т. д.)
- Диетотерапия (в т. ч. разгрузочно-диетическая)
- Экстракорпоральные методы
- Аппаратная физиотерапия
- Иглорефлексотерапия
- Мануальная терапия
- Кинезитерапия
- Фитотерапия
- Психотерапия
Медикаментозная реабилитация
Реабилитация больного саркоидозом должна начинаться с момента установления и морфологической верификации диагноза, стабилизации состояния и решения вопроса о рациональной тактике лечения. Базисная терапия заболевания по существу также может быть отнесена к медикаментозной реабилитации.
Базисная терапия глюкокортикостероидами. Сегодня наиболее эффективным средством при саркоидозе являются кортикостероиды, применение которых основано на иммуносупрессивном и антипролиферативном эффекте, а также мощном противовоспалительном действии. При реабилитации наиболее важным аспектом является соблюдение общей продолжительности курса, так как кортикостероиды должны назначаться на длительный срок (до 12 месяцев). При коротком курсе лечения вероятность рецидива возрастает. После достижения положительного эффекта начальную суточную дозу постепенно уменьшают до поддерживающей (5-10 мг) до окончания полного курса.
При переходе процесса в стадию интерстициального фиброза применяют антифибротические препараты, например, Д-пеницилламин. Целесообразно начинать его использование на стационарном этапе реабилитации, при хорошей переносимости прием препарата продолжается в амбулаторных условиях.
«Малые» иммуносупрессанты. Основанием для их применения при саркоидозе является иммуносупрессивное действие; преимущественно за счет влияния на метаболизм иммунокомпетентных клеток и соединительной ткани. Особенно показаны при поражении кожи, слизистой оболочки носа, нейросаркоидозе и гиперкальциемии. Хлорохин обычно используется в дозе 500-750 мг/сутки, а гидроксихлорохин - 200 мг/сугки или через день.
Антиоксидантная терапия. Наиболее широко применяется природный антиоксидант витамин Е, который используется и в виде монопрепарата, и в виде различных комбинаций. Он способен устранять характерные для саркоидоза нарушения процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), играющие важную роль в повреждении мембран и развитии пневмофиброза. Однако витамин Е противопоказан при длительной гиперкальциемии и гиперкальциурии в связи с вероятностью нефрокальциноза. В связи с мощными антиоксидантыми свойствами, иммуномодулирующим эффектом и способностью благотворно влиять на состав легочного сурфактанта в последнее время при саркоидозе получили распространение препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды. Применяются курсами длительностью 1,5-2,5 месяца. Хороший антиоксидантный эффект обеспечивает и тиосульфат натрия. Антиоксиданты используются при саркоидозе длительно в курсовом режиме на всех этапах реабилитации.
Воздействие на иммунную систему. С целью иммунокоррекции используются левамизол, Т-активин, тималин и др. Применяются также стимуляторы гипоталамо-надпочечниковой системы (этимизол, нуклеинат натрия, γ-глобулин). Действие этих препаратов основано на повышении неспецифической резистентности организма.
Влияние на состав легочного сурфактанта. При саркоидозе снижение уровня основных фосфолипидов сурфактанта является прогностически неблагоприятным признаком. В связи с этим целесообразно включать в схему лечения амброксол, обладающий не только муколитическими, антиоксидантными, противовоспалительными свойствами, но и стимулирующий функциональную активность фагоцитов и секрецию сурфактанта. Амброксол назначается в дозе 90-180 мг/сутки курсами по 20 дней на всех этапах реабилитации.
При наличии бронхообструктивного синдрома, который у больных саркоидозом протекает по типу нарушений проходимости мелких бронхов со снижением МОС75 и связан с наличием гранулем в стенках бронхов, показан прием β2-адреномиметиков и ингаляционных глюкокортикоидов по 800 мкг 2 раза в сутки. Нарушения проходимости мелких бронхов при саркоидозе потенциально обратимы, и ФВД может быть полностью восстановлена в процессе реабилитации. Ингаляционные стероиды могут применяться и при отсутствии бронхообструктивного синдрома, особенно при обнаружении изменений в бронхах при бронхоскопии.
=================
Вы читаете тему:
Медицинская реабилитация при саркоидозе органов дыхания
1. Медикаментозная реабилитация при саркоидозе органов дыхания.
2. Немедикаментозные методы реабилитации при саркоидозе органов дыхания.
Бородина Г. Л., Мановицкая Н. В. НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004.