Одним из немногих факторов прогрессирования Х0БД, реально доступных для медицинского воздействия, является бактериальная инфекция бронхов. Это обусловлено, во-первых, возможностями микробиологической диагностики, во-вторых, наличием большого количества антибактериальных препаратов в распоряжении врача, в-третьих, тем фактом, что наиболее часто именно инфекционно обусловленное обострение хронической обструктивной болезни легких служит основной причиной обращаемости за медицинской помощью.
При первом контакте с пациентом врач не может получить информацию о микробном агенте по причине длительности микробиологического исследования. Отсутствие своевременной информации о возбудителе обусловило необходимость анализа спектра микроорганизмов, причиннозначимых при обострении хронической обструктивной болезни легких, чтобы изначально обеспечить максимально грамотный подбор этиотропной терапии. Кроме того, следует учитывать, что приоритеты антибактериальной терапии с течением времени приводят к селекции резистентных штаммов микроорганизмов, несвоевременное выявление которых снижает эффективность лечения, способствует затяжному течению обострения, препятствует эрадикации возбудителя.
С целью изучения данной проблемы проанализирован микробиологический спектр возбудителей, выделяемых из мокроты в этиологически значимом титре при обострении хронической обструктивной болезни легких у пациентов пульмонологического отделения МПТД в 2003 г. Комплексное клинико-лабораторное обследование выявило бактериально обусловленное обострение у 103 из 142 больных (73%). Видовой состав основных возбудителей был представлен следующим образом:
| Streptococcus haemolyticus | 24% |
| Streptococcus pneumoniae | 14% |
| Haemophilus influenzae | 12% |
| Klebsiella pneumoniae | 9% |
| Staphylococcus epidermitis | 6% |
| Branchamella | 6% |
| Citrobacter | 5% |
| Escherichia coli | 5% |
| Pseudomonas aeruginosae | 4% |
| Staphylococcus aureus | 4% |
Несмотря на разнообразие микроорганизмов, выявленных в этиологически значимых количествах, прослеживается превалирующая роль группы грамположительных бактерий. В группе Гр(+) возбудителей доминируют гемолитический стрептококк, пневмококк и гемофильная палочка, среди Гр(-) микроорганизмов лидирует клебсиелла. Микробные ассоциации выявлены в 19,4% случаев.
При анализе чувствительности к антибиотикам клинически значимых микроорганизмов, выявленных из мокроты при обострении ХОБЛ, прослеживаются следующие тенденции.
1. Сохраняется высокая чувствительность пневмококка, гемолитического стрептококка и гемофильной палочки к β-лактамным антибиотикам пенициллинового ряда соответственно в 14, 17 и 10% случаев.
2. Широкое применение в клинической практике цефалоспоринов I поколения привело к селекции и персистенции в организме больных хронической обструктивной болезни легких резистентных штаммов гемолитического стрептококка (34%), пневмококка (32%). Чувствительность к цефалоспоринам II и III поколения остается высокой.
3. Макролидные антибиотики II и III поколения остаются весьма эффективными при воздействии на гемолитический стрептококк, пневмококк и гемофильную палочку. Резистентность к эритромицину определили у гемолитического стрептококка в 18%, а у пневмококка - в 17% случаев.
4. Сохраняется высокая чувствительность к фторхинолонам. Устойчивость пневмококков выявлена в 4% случаев, стрептококков - в 3%.
5. При оценке чувствительности клебсиеллы как наиболее частого возбудителя обострений хронической обструктивной болезни легких среди Гр(-) микроорганизмов выявлена устойчивость к гентамицину в 33% случаев, к амикацину - в 10%, к цефалоспоринам III поколения - в 10%. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости бактериологического исследования мокроты больных с обострениями ХОБЛ. При подозрении бактериально обусловленного обострения до получения результатов бактериологического исследования более высокая вероятность положительных данных ожидается при назначении антибактериальных препаратов групп цефалоспоринов II-III генерации, фторхинолонов, макролидов и защищенных β-лактамных антибиотиков пенициллинового ряда.
Антонова Н. П.
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
(Опубликовано в журнале "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)