Классификация антибиотиков, применяемых в акушерстве и гинекологии

Современная тенденция терапии различных заболеваний провозглашает принцип «необходимости и достаточности» в отношении выбора лекарственных препаратов. С повышением количества одновременно принимаемых препаратов прогнозировать их эффект становится все труднее, а подчас и вовсе невозможно. Это связано с наличием лекарственных взаимодействий, которые до сих пор изучены недостаточно. Другим не менее важным следствием полипрагмазии является неудобство для пациента. Появление в арсенале акушера-гинеколога большого числа новых антибактериальных препаратов заставляет вплотную заняться разработкой современных схем этиотропной терапии инфекций тазовых органов и болезней, передаваемых половым путем, позволяющих во многих случаях прибегать к монотерапии. И эта работа, несомненно, должна проводиться совместно с клиническими фармакологами.

Настоящая статья является попыткой обобщения и систематизации современных подходов и толкования антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии, имея целью ознакомить практикующих врачей с новейшими препаратами и схемами адекватной антибиотикотерапии.

Антимикробные препараты, к которым относятся антибиотики, - вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов. Антибиотики классифицируются по классам, поколениям, химическому строению, спектру активности и т. п. Неверно рассматривать все препараты, входящие в одну группу (класс, поколение), как взаимозаменяемые. С позиций сегодняшнего дня деление на препараты широкого и узкого спектра действия представляется условным, в первую очередь из-за отсутствия критериев для такой градации. Спорным является представление о том, что препараты широкого спектра активности более «надежны» и предпочтительнее антибиотиков с узким спектром.

Так, например, тетрациклины, которые в первые годы применения были активны в отношении большинства клинически значимых микроорганизмов, в настоящее время потеряли значительную часть своего спектра активности из-за развития приобретенной резистентности у пневмококков, стафилококков, гонококков, энтеробактерий. Цефалоспорины III поколения обычно рассматриваются как препараты с широким спектром активности, однако они не действуют на метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), многие анаэробы, энтерококки, листерии, атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы) и др. Антибиотиками широкого спектра являются цефалоспорины IV поколения, карбапенемы и макролид азитромицин, причем последний активен против атипичных возбудителей и анаэробов. Нередко в аннотациях к антимикробным препаратам указывается большой спектр микроорганизмов, к которым установлена активность in vitro, однако реальное значение имеют только возбудители тех инфекций, эффективность терапии которых доказана in vivo клинически и микробиологически.

Однако для практического врача некоторые варианты деления антибиотиков небезынтересны. Различают антибиотики с концентрационно- и с времязависимой антимикробной активностью. Для первой группы препаратов, примером которых являются аминогликозиды или фторхинолоны, степень гибели бактерий коррелирует с концентрацией антибиотика в биологической среде, например в сыворотке крови. Поэтому целью режима дозирования является достижение максимально переносимой концентрации препарата.

Для антимикробных препаратов с времязависимым антимикробным действием (пенициллины, цефалоспорины) наиболее важным условием является длительное поддержание концентрации на относительно невысоком уровне (в 3-4 раза выше минимальной подавляющей концентрации - МПК). Поскольку при повышении концентрации препарата эффективность терапии не возрастает, целью режимов дозирования является поддержание в сыворотке крови и очаге инфекции концентрации, в 4 раза превышающей минимальную подавляющую концентрацию. При этом необязательно, чтобы уровень антимикробного препарата был выше минимальной подавляющей концентрации в течение всего интервала между дозами. Достаточно, чтобы такая концентрация сохранялась в течение 40-60% временного интервала между ними.

По типу действия выделяют: антимикробные препараты, вызывающие гибель инфекционного агента, - цидные, и антимикробные препараты, приостанавливающие размножение микроорганизмов, - статические (табл. 1). Следует учитывать, что одни и те же препараты могут обладать и цидным, и статическим действием. Это определяется видом микроорганизма, концентрацией антимикробного препарата и длительностью экспозиции. Бактериостатики макролиды и линкозамины в высоких концентрациях (в 2-4 раза превышающие минимальную подавляющую концентрацию) оказывают бактерицидный эффект. В малых дозах бактерицидные препараты действуют бактериостатически. Хотя в последнее время появилось мнение, что деление антимикробных препаратов на цидные и статические устарело и должно быть пересмотрено, - такая точка зрения является предметом обсуждения и пока не общепризнана.

Таблица 1.
Классификация антибиотиков по типу действия

Выделение бактерицидных и бактериостатических антимикробных препаратов имеет большое практическое значение при лечении тяжелых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Это связано с тем, что при нормальном иммунитете приостановление размножения микроорганизмов оказывается вполне достаточным, чтобы их элиминацию завершила иммунная система. Бактерицидные препараты являются препаратами выбора при тяжелых инфекциях или у пациентов с иммунодефицитом, который, как правило, сопровождает все хронические заболевания. Из фармакокинетических характеристик наиболее важной при выборе препарата является способность проникать в очаг инфекции и создавать в нем цидные или статические концентрации.

С точки зрения фармакодинамики, в практике очень важен постантибиотический эффект - торможение пролиферации микроорганизмов, несмотря на падение действующей концентрации антибиотика в плазме. Это свойство позволяет уменьшить кратность назначения препаратов до 1-2 раз в сутки, что, несомненно, очень удобно для пациентов. Постантибиотический эффект выявлен у фторхинолонов, карбапенемов, тетрациклинов, рифампицина и аминогликозидов. В этом свете интересен азитромицин, который после однократного приема, несмотря на снижение действующей концентрации в плазме, интенсивно накапливается в очаге воспаления, обеспечивая стойкий лечебный эффект в течение 7 дней. Подобный эффект связан с захватом препарата нейтрофилами и их миграцией в воспалительный очаг.

Среди нежелательных лекарственных реакций антибиотиков называют аллергические, соматические побочные реакции (воздействие на некоторые органы и ткани). При поливалентной аллергии следует предпочесть макролиды, фторхинолоны или аминогликозиды как наименее аллергенные препараты. По современным положениям, пробы проводятся только при назначении β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), хотя отношение к их проведению в настоящее время пересматривается, поскольку даже пробная доза способна вызвать тяжелую аллергическую реакцию.

Основной особенностью антибиотиков является воздействие на нормальную микрофлору человека, особенно полости рта и кишечника. В большинстве случаев при применении антибиотиков изменения количественного и качественного состава микрофлоры клинически не проявляются и не требуют коррекции. Однако в некоторых случаях могут развиваться антибиотик-ассоциированная диарея, оральный или вагинальный кандидоз (чаще при назначении бактериостатиков, антимикробных препаратов широкого спектра, применяемых внутрь и в больших дозах). При этом требуется соответствующая терапия (противогрибковые препараты, эубиотики), которая должна основываться, прежде всего, на клинической картине.

Говоря о нежелательных реакциях антибиотиков, следует подчеркнуть, что широко распространенное мнение о способности этих препаратов угнетать иммунитет является серьезным заблуждением. Все антибиотики, способные вызвать иммуносупрессию, отсеиваются еще на стадии доклинических исследований. Более того, некоторые антимикробные препараты (макролиды, линкозамины, фторхинолоны и др.) способны стимулировать определенные звенья иммунитета. Доказанный иммуномодулирующий эффект азитромицина дополняется противовоспалительным, что обусловлено не только полным захватом антимикробных препаратов нейтрофилами, но и стимуляцией дегрануляции гранулоцитов и усилением выработки цитокинов.

_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». "Медицинская панорама" № 4, апрель 2006)

1. Классификация антибиотиков, применяемых в акушерстве и гинекологии.
2. Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.
3. Бета-лактамные антибиотики. Классификация пенициллинов и цефалоспоринов.
4. Тетрациклины и аминогликозиды.
5. Макролиды и линкозамины.
6. Фторхинолоны и производные нитроимидазола.
7. Особенности лечения инфекций тазовых органов и его принципы.
8. Антибиотики при бактериальном вагинозе и кандидозном вульвовагините.
9. Антибиотики при трихомониазе и гонорее.
10. Антибиотики при урогенитальном хламидиозе, мико- и уреаплазмозе.
11. Антибиотики при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
12. Антибиотики при вторичном пельвиоперитоните и послеродовом эндометрите.
13. Антибиотики при абдоминальном сепсисе и послеоперационном перитоните.
14. Особенности антибактериальной терапии при беременности.
15. Перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин.