Антибиотики при абдоминальном сепсисе и послеоперационном перитоните


Абдоминальный сепсис и послеоперационный перитонит. Принципы антибактериальной терапии абдоминального сепсиса:

  • дополнение хирургического лечения, а не его замена;
  • предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования и, таким образом, профилактика рецидивирующей интраабдоминальной инфекции;
  • создание оптимальной концентрации в очаге воспаления, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика;
  • учет потенциальных побочных и токсических реакций препарата, тяжести основной и сопутствующей патологии;
  • адекватная эмпирическая терапия до получения микробиологических данных.

Для эмпирической антибактериальной терапии при сепсисе выбирают антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов, активных в отношении потенциально возможных в данной клинической ситуации возбудителей. Недостаточность механизмов антиинфекционной защиты требует достижения возможно более полной эрадикации микроорганизмов и, следовательно, назначения антибиотиков с бактерицидным типом действия (аминогликозиды, фторхинолоны и β-лактамы: карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины). Выбор определяется тяжестью состояния пациента, локализацией инфекции и предполагаемыми возбудителями.

Внутривенный путь введения антимикробных препаратов при сепсисе является обязательным. При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом создает эффективную концентрацию препарата в крови, однако при тяжелом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным способом введения антибиотиков будет внутривенный.

Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов. После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой. Первая коррекция терапии осуществляется спустя 18-36 ч на основании данных антибиотикограммы, повторная - на 3-4 день по данным полного бактериологического обследования. В большинстве ситуаций не следует длительно (более 7 дней) применять аминогликозиды. Использование гентамицина в качестве компонента эмпирической комбинированной терапии возможно лишь при сепсисе внебольничного происхождения. При госпитальных инфекциях предпочтение следует отдать амикацину или нетилмицину.

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии при интраабдоминальной инфекции можно судить лишь при полном устранении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне сложно у хирургического больного. Системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, появлением вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции.

Сохранение на фоне рациональной антибактериальной терапии системной воспалительной реакции должно побуждать клинициста не к смене антибиотиков (хотя и об этом следует думать), а к настойчивому поиску очага инфекции. Это может быть интраабдоминальный (рецидивирующий или рекуррентный очаг инфекции) или альтернативный источник инфекции вне брюшной полости. При тяжелом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции (ЖКТ, легкие и т. д.) стойкий терапевтический эффект нередко наблюдается при продолжительности антибактериальной терапии не менее 3-4 недель. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свидетельствовать как о недостаточном хирургическом вмешательстве, так и о неадекватной антибактериальной терапии.

Во многих случаях интраабдоминальных хирургических инфекций традиционно используют комбинацию аминогликозида с β-лактамным препаратом, обладающим антианаэробной активностью, или линкозаминами:

  • аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин + метронидазол;
  • аминогликозид + цефалоспорин I, II, III + метронидазол;
  • аминогликозид + клиндамицин.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении интраабдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков, что обусловлено побочными эффектами и развитием резистентности. Эффективное проведение монотерапии при осложненной интраабдоминальной инфекции стало возможным благодаря внедрению новых препаратов широкого спектра действия - ингибиторозащищенных пенициллинов:

  • пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/ клавуланата;
  • цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и карбапенемов (имипенем, меропенем).

Данный факт связан с ультрашироким спектром действия препаратов, низким уровнем приобретенной резистентности, возможностью применения у лиц с полиорганной дисфункцией.

Аналогичная тактика оправдана и при абдоминальном послеоперационном сепсисе. Во многих клинических ситуациях интраабдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины, цефепим) либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации аминогликозидов с другим антибиотиком. Клиническая и бактериологическая эффективность β-лактамов при абдоминальном сепсисе достаточно высока и составляет около 80%. Так, при тяжелом абдоминальном сепсисе с тяжестью состояния более 15 баллов по APACHE II наиболее эффективно применение карбапенемов.

Дискутабельным остается вопрос о приемлемости монотерапии карбапенемами при синегнойной инфекции. Вероятно, он должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно, ориентируясь на тяжесть состояния пациента, уровень резистентности микроорганизмов. При синегнойной инфекции (неферментирующая грамотрицательная бактерия по данным микробиологического исследования) целесообразно назначение ципрофлоксацина, амикацина, пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/клавуланата; цефепима или цефтазидима, карбапенемов (имипенем, меропенем), лучше в комбинации из двух препаратов.

Схемы антибактериальной терапии при послеоперационном перитоните, интраабдоминальном или послеродовом сепсисе:

  • Цефалоспорины III поколения -
    цефотаксим 2,0 внутривенно каждые 8-12 ч,
    цефтриаксон 2,0 каждые 12 ч,
    цефоперазон 2,0 каждые 12 ч + клиндамицин 0,6 г внутривенно 4 раза/сут
    или фторхинолон + метронидазол внутривенно 0,5 г 3 раза/сут.
  • Цефалоспорины III поколения + аминогликозид + метронидазол.
  • Амоксициллин/клавуланат + аминогликозид ± метронидазол.
  • Фторхинолоны + метронидазол.
  • Аминогликозиды + метронидазол.
  • Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат ± аминогликозид.

Для монотерапии можно использовать:

  • цефепим 1-2 г каждые 12 ч (максимально 6 г/сут),
  • или имипенем, или меропенем 0,5-1 г каждые 8 ч (максимально 3-4 г/сут).

Во избежание бактериального шока не следует использовать цефтазидим-фортум и азтреонам.

Для лечения послеоперационной раневой инфекции, которая вызывается смешанной флорой, следует использовать цефокситин или амикацин (1-1,5 г/сут).

Практический врач чаще сталкивается с микст-инфекцией, тем не менее случаи моноинфекции встречаются, но требуют тщательного исключения кооперативных микроорганизмов, которые, будучи клинически латентными и поэтому не диагностированными, могут при неадекватном или неэтиологичном лечении способствовать манифестации воспалительного процесса. Изолированные инфекции подлежат своевременной и полной этиотропной терапии.

_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». "Медицинская панорама" № 4, апрель 2006)

  1. Классификация антибиотиков, применяемых в акушерстве и гинекологии.
  2. Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.
  3. Бета-лактамные антибиотики. Классификация пенициллинов и цефалоспоринов.
  4. Тетрациклины и аминогликозиды.
  5. Макролиды и линкозамины.
  6. Фторхинолоны и производные нитроимидазола.
  7. Особенности лечения инфекций тазовых органов и его принципы.
  8. Антибиотики при бактериальном вагинозе и кандидозном вульвовагините.
  9. Антибиотики при трихомониазе и гонорее.
  10. Антибиотики при урогенитальном хламидиозе, мико- и уреаплазмозе.
  11. Антибиотики при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
  12. Антибиотики при вторичном пельвиоперитоните и послеродовом эндометрите.
  13. Антибиотики при абдоминальном сепсисе и послеоперационном перитоните.
  14. Особенности антибактериальной терапии при беременности.
  15. Перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: