Антибиотики при вторичном пельвиоперитоните и послеродовом эндометрите


Вторичный пельвиоперитонит чаще всего вызывается ассоциацией E. coli с анаэробами. Хирургическое лечение должно проводиться после предоперационной подготовки на фоне адекватной и нередко комбинированной антибактериальной терапии:

  • клиндамицин 0,6 внутривенно 4 раза/сут + гентамицин 3-5 мг/кг внутривенно (внутримышечно) однократно в сутки;
  • цефалоспорины II-IV (цефтриаксон 2,0 внутривенно 1 раз/сут; цефотаксим 2,0 внутривенно 3 раза/сут) + метронидазол 0,5 внутривенно 3 раза/сут;
  • тикарциллин/клавуланат;
  • цефоперазон/сульбактам;
  • имипенем или меропенем;
  • амоксициллин/клавуланат;
  • амоксициллин/клавуланат + гентамицин;
  • цефуроксим + гентамицин.

Эффективность местного внутрибрюшного введения антибиотиков или орошения ими брюшной полости в настоящее время большинством автором считается сомнительной. В ряде сравнительных клинических исследований убедительно показано отсутствие какого-либо влияния ирригации брюшной полости аминогликозидами, цефалоспоринами или хлорамфениколом на частоту послеоперационных инфекций и течение послеоперационного периода. В то же время применение антибиотиков, не создавая достаточного бактерицидного эффекта в брюшной полости, приводит к проникновению препарата в системный кровоток, что при использовании токсичных препаратов (особенно аминогликозидов I поколения) опасно дополнительным повреждением органов. Кроме того, аминогликозиды вызывают усиление спайкообразования, что нежелательно. Исходя из этого послеоперационное введение антибиотиков в дренажную трубку нецелесообразно. При необходимости следует использовать метронидазол, оптимально - вводя его (0,5 г) внутривенно во время операции.


Послеродовой эндометрит
- наиболее распространенная форма послеродовой инфекции (после самопроизвольных родов - 2-5%, после кесарева сечения - 20-50%). При неэффективной терапии (примерно в 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием ряда серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) имеет полимикробную этиологию. Особого внимания заслуживает тот факт, что M. hominis, C. trachomatis вызывают поздние формы послеродового эндометрита (2-42 сутки после родов).

Как и при воспалительных заболеваниях органов малого таза, эмпирическая антибиотикотерапия должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов с обязательным использованием парентерального введения препаратов:

  • амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г 3 раза/сут (или ампициллин/сульбактам, цефоперазон /сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам);
  • цефалоспорины II-III (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) + метронидазол (или линкозамины);
  • клиндамицин (или линкомицин) + аминогликозиды (гентамицин или амикацин);
  • гентамицин или амикацин в суточной дозе однократно внутривенно или внутримышечно + метронидазол;
  • фторхинолон (ципрофлоксацин или офлоксацин) + метронидазол или линкозамины (линкомицин или клиндамицин).

Рекомендуемое некоторыми авторами назначение при послеродовом эндометрите карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем) не оправдано тяжестью заболевания. Карбапенемы должны использоваться только при тяжелой инфекции (перитонит, сепсис).

При поздних эндометритах (вызываемых чаще всего хламидийной или микоплазменной инфекциями) целесообразно в комбинацию дополнительно включить доксициклин (0,1 внутривенно или внутрь 2 раза/сут) или макролиды (азитромицин 1 г внутрь однократно или 0,5 внутривенно с переходом на прием внутрь по 0,25 5-6 дней, эритромицин или ровамицин внутрь или парентерально).

Лечение можно завершить через 24-48 часов после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита (до 10-14 дней).

Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется. Поэтому с позиций грудного вскармливания предпочтительнее назначение при послеродовом эндометрите относительно безопасных пенициллинов или цефалоспоринов, однако проникновение их в молоко способствует аллергизации младенцев и развитию у них кандидозов. Целесообразно использование аминогликозидов (гентамицин, амикацин), которые, хотя и проникают в грудное молоко, но из пищеварительного тракта ребенка не усваиваются и поэтому системного действия не оказывают. Для перекрытия анаэробного спектра возбудителей в дополнение можно назначить метронидазол однократно внутрь на ночь в курсовой дозе (2 г), отмена кормления грудью в таких случаях не требуется.

_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». "Медицинская панорама" № 4, апрель 2006)

  1. Классификация антибиотиков, применяемых в акушерстве и гинекологии.
  2. Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.
  3. Бета-лактамные антибиотики. Классификация пенициллинов и цефалоспоринов.
  4. Тетрациклины и аминогликозиды.
  5. Макролиды и линкозамины.
  6. Фторхинолоны и производные нитроимидазола.
  7. Особенности лечения инфекций тазовых органов и его принципы.
  8. Антибиотики при бактериальном вагинозе и кандидозном вульвовагините.
  9. Антибиотики при трихомониазе и гонорее.
  10. Антибиотики при урогенитальном хламидиозе, мико- и уреаплазмозе.
  11. Антибиотики при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
  12. Антибиотики при вторичном пельвиоперитоните и послеродовом эндометрите.
  13. Антибиотики при абдоминальном сепсисе и послеоперационном перитоните.
  14. Особенности антибактериальной терапии при беременности.
  15. Перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: