Во второй половине XX в. благодаря развитию фармакологии значительно расширился арсенал лекарственных средств в кардиологии. Самыми известными среди антигипертензивных препаратов являются β-адреноблокаторы. Эффективность их применения при артериальной гипертензии (АГ) доказана в многочисленных экспериментальных и клинических работах, а также в целом ряде многоцентровых исследований. Согласно рекомендациям крупнейших международных организаций - ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертензии (1999) - β-адреноблокаторы наряду с мочегонными средствами признаны препаратами первого ряда при лечении эссенциальной АГ, поскольку их способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не вызывает сомнения.
Все β-адреноблокаторы способны блокировать β-адренорецепторы, но отличаются селективностью действия в отношении рецепторов различныхтипов, внутренней симпатомиметической активностью, липофильностью, мембраностабилизирующим эффектом, а также наличием вазодилатирующих свойств.
Как известно, существует 2 типа β-адренорецепторов: β1 и β2. Препараты, в одинаковой степени блокирующие оба типа рецепторов, относятся к неселективным (пропранолол), а оказывающие преимущественное влияние на β1-адренорецепторы,расположенные главным образом в сердце, называют селективными (метопролол, атенолол, бисопролол, небивалол). Степень избирательности β-адреноблокаторов различна. Наличие селективности в основном и определяет показания и противопоказания к назначению, расширяет возможность использования, снижает риск развития побочных эффектов.
β-адреноблокаторы, способные оказывать стимулирующее влияние на симпатическую нервную систему, обладают внутренней (собственной) симпатической активностью, так как совмещают в себе свойства антагониста и агониста (ацебутолол, пиндолол, соталол, талинолол). Однако внутренняя симпатомиметическая активность препятствует блокаде β-адренорецепторов и уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС), хотя доказано, что именно отрицательное хронотропное действие лежит в основе большинства благоприятных эффектов β-адреноблокаторов и в первую очередь, их способности влиять на прогноз. Наличие внутренней симпатомиметической активности не дает преимущества в отношении антигипертензивного или антиишемического эффектов перед препаратами, не обладающими этим свойством. Но при некоторых клинических состояниях применение β-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью позволяет избежать нежелательных побочных реакций, возникающих при блокаде β-адренорецепторов: вазоспазма при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, бронхоспазма при хронических обструктивных заболеваниях легких.
Липофильность β-адреноблокаторов определяет длительность и постоянство их эффекта, а также способность проникать через гематоэнцефалический барьер (пропранолол, метопролол, бисопролол, карведилол, ацебутолол). Липофильные β-адреноблокаторы обладают меньшей, чем гидрофильные, биодоступностью,так как подвергаются существенному пресистемному метаболизму при первичном прохождении через печень.
Мембраностабилизирующая активность β-адреноблокаторов (пропранолол, карведилол, пиндолол, ацебутолол) не имеет существенного клинического значения, поскольку проявляется только при назначении больших доз.
Вазодилатирующие свойства β-адреноблокаторов могут быть обусловлены наличием α-адреноблокирующей активности (карведилол, лабеталол), β2-агонистической активности (целипролол) или выделением клетками эндотелия монооксида азота (небивалол). Карведилол и целипролол обладают дополнительным прямым вазодилатирующим действием.
В последних рекомендациях Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (апрель 2003) определены следующие показания к применению β-адреноблокаторов при сопутствующих АГ состояниях: стенокардия напряжения, инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность (СН), беременность, тахиаритмия.
При выборе β-адреноблокатора предпочтение должно отдаваться селективным препаратам. Они в меньшей степени, чем неселективные, могут вызывать нежелательные побочные эффекты: бронхоспазм, ухудшение периферического кровообращения, нарушение липидного и углеводного обмена. При терапии селективными β-адреноблокаторами менее вероятно развитие синдрома отмены.
В большинстве многоцентровых исследований, посвященных изучению эффективности данных средств при АГ, инфаркте миокарда и сердечной недостаточности, применялся метопролол. Это селективный блокатор β1-адренорецепторов, не обладающий внутренней симпатомиметической активностью, высоколипофильный.
Кардиоселективность метопролола (соотношение блокады β1 и β2-адренорецепторов) составляет 25:1. Антигипертензивное действие длится 8-12 ч. Суточная доза 50 мг принимается в 2 приема. При необходимости можно увеличить ее до 200 мг.
Именно благодаря метопрололу были выявлены многие преимущества β-адреноблокаторов. В завершившемся в 1986 г. исследовании МЕНР (Metoprolol in Elderly Hypertension Patients) было доказано, что метопролол оказывает такое же антигипертензивное действие, как и гидрохлортиазид у лиц пожилого возраста, однако реже вызывает гипокалиемию и гиперурикемию.
Метопролол и диуретики сравнивали и в исследовании МАРНУ - Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensive Study (1991). В группе больных 40-64 лет, получавших метопролол, риск сердечно-сосудистых осложнений, общая смертность,летальность вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта были достоверно ниже, чем у лиц, принимавших тиазидные диуретики. У курящих общая смертность и смертность от ИБСтакже были меньше при назначении метопролола.
Эффективность препарата у больных 50-75 лет c мягкой и умеренной АГ изучали в исследовании SAFE (Safety After Fifty Evaluation). Метопролол позволял контролировать АД у 58% пациентов. После окончания исследования 50% больных продолжили его прием монорежиме и еще 27% - в виде комбинации с гидрохлортиазидом. Лишь в 4,5% случаев при получении метопролола отмечались побочные эффекты.
Исследования MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy Trial) и MERIT - HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Heart Failure), проводившиеся в конце прошлого десятилетия, доказали эффективность применения метопролола при сердечной недостаточности. Включение его в стандартную схему терапии СН позволило снизить смертность на 34%.
В Республике Беларусь большинство практикующих врачей руководствуется в своей работе принципами доказательной медицины. В то же время доля больных АГ, получающих в качестве антигипертензивных препаратов β-адреноблокаторы, остается низкой. Даже в г. Минске данные средства по частоте назначения при АГ уступают ингибиторам АПФ и антагонистам кальция, несмотря на доказанную высокую активность.
=================
Вы читаете тему:
Антигипертензивная эффективность β-кардиоселективного адреноблокатора метопролола
1. Общие свойства бета-блокаторов.
2. Исследование эффективности метопролола в лечении артериальной гипертензии.
Ливенцева М. М., Нечесова Т. Д., Павлова О. С., Коробко И. Ю. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, октябрь 2003.