В настоящее время в структуре смертности населения Республики Беларусь основное место занимают сердечно-сосудистые заболевания (Манак Н. А., Русецкая В. Г., 2002). Наиболее неблагоприятны исходы после инфаркта миокарда (ИМ). Значительны и экономические потери, связанные с временной и стойкой нетрудоспособностью пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Однако за последние 20 лет исследований, посвященных изучению выживаемости после санаторного этапа реабилитации, в странах СНГ и Республике Беларусь не проводилось (Суждаева С. Г., Суджаева О. А., 2003).
Цель исследования - сравнение выживаемости больных, прошедших санаторный и поликлинический этапы реабилитации, и определение основных причин летальных исходов.
Материалы и методы
Обследованы 512 больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и прошедших реабилитацию в санатории «Летцы» (основная группа), и 518 пациентов после инфаркта миокарда, не направленных в санатории по различным, не связанным с состоянием здоровья причинам (контрольная группа). Реабилитация проводилась в кардиологическом диспансере в течение года, а затем в поликлиниках г. Витебска.
В основной группе было 492 мужчины (средний возраст 50,3 ± 0,4 года) и 20 женщин (средний возраст 55,3 ± 1,7 года). Контрольная группа включала такое же число мужчин (средний возраст 51,3 ± 0,6 года) и 26 женщин (средний возраст 53,8 ± 2,6 года). По числу больных с крупно- и мелкоочаговым инфарктом миокарда (основная группа - 362 и 150, контрольная - 360 и 158 соответственно) и классу тяжести обе группы достоверно не различались.
Диагноз «инфаркт миокарда» верифицировался на основании клинического обследования с определением динамики КФК, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, а также данных ЭКГ. Длительность стационарного лечения составила от 20 до 30 дней; продолжительность реабилитации в санатории - 24 дня. Последующее наблюдение длилось 5-10 лет (в среднем 8,2 года). На основании медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, справки о смерти) регистрировали причины летальных исходов.
Материал обработан с помощью современных баз данных Excel-7, пакета прикладных программ «Статистика 5.5» с оценкой выживаемости по методу Kaplan-Meier (Боровиков В., 2001).
Результаты и обсуждение
Наиболее частой причиной летальных исходов в основной группе была внезапная смерть, реже повторный инфаркт миокарда, острая коронарная и хроническая сердечная недостаточность (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение причин летальных исходов в различное время после инфаркта миокарда в основной группе (n = 512)
| Причины | 1 год | 2 год | 3 год | 4 год | 5 год | 6 год | 7 год | 8 год | Сум- мар- но | % |
| Внезапная смерть | 9 | 12 | 7 | 12 | 4 | 4 | 4 | 3 | 55 | 37,41 |
| Повторный ИМ | 8 | 6 | 6 | 5 | 3 | 3 | 3 | 34 | 23,13 | |
| Острая коронарная недоста- точность | 4 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 14 | 9,52 | ||
| Острая сердечная недоста- точность | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 2 | 2 | 12 | 8,16 |
| Инсульт | 2 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 8 | 5,44 | ||
| Хрони- ческая сердечная недоста- точность | 2 | 2 | 2 | 1 | 7 | 4,76 | ||||
| Разрыв аневризмы сердца | 2 | 1 | 1 | 4 | 2,72 | |||||
| Нарушения ритма сердца* | 1 | 1 | 1 | 3 | 2,04 | |||||
| Гангрена нижних конеч- ностей | 1 | 1 | 0,68 | |||||||
| Новообра- зования | 2 | 2 | 4 | 2,72 | ||||||
| Травмы | 1 | 1 | 1 | 3 | 2,04 | |||||
| Пересадка сердца (ОПН) | 1 | 1 | 0,68 | |||||||
| Панкреатит | 1 | 1 | 0,68 | |||||||
| Число умерших ежегодно | 27 | 24 | 21 | 24 | 14 | 14 | 14 | 9 | 147 | 100,0 |
| % умерших ежегодно | 5,27 | 4,94 | 4,55 | 5,45 | 3,36 | 3,48 | 3,60 | 2,40 | 28,71 | 28,71 |
Примечание. * Включены только доказанные случаи нарушений ритма сердца.
93,1% пациентов умерли вследствие патологии сердечно-сосудистой системы; 8 (5,4%) - из-за инсульта. Смерть, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наступила у 8 человек (6,9%).
В 1-й год после инфаркта миокарда основными причинами летальных исходов были внезапная смерть, повторный инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, разрыв аневризмы сердца (табл. 1). Во 2-5-й годы преобладали внезапная смерть, повторный инфаркт миокарда, острая коронарная и сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность. В 6-10-й годы основными причинами были внезапная смерть, повторный инфаркт миокарда, хроническая сердечная и острая коронарная недостаточность.
В 1-й год после инфаркта миокарда основные мероприятия реабилитационных программ должны быть направлены на предупреждение внезапной смерти и острых коронарных синдромов (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда).
В отдаленный период (5-10-й год после инфаркта миокарда) необходима профилактика внезапной смерти, а также лечение хронической сердечной недостаточности.
Таким образом, создание программ, позволяющих выделить группы повышенного риска тех или иных осложнений, способствует обоснованию дифференцированных лечебных и профилактических подходов; причем в разное время после инфаркта миокарда эти программы могут иметь свои особенности.
Таблица 2.
Распределение причин летальных исходов в различное время после инфаркта миокарда в контрольной группе (n = 518)
| Причины | 1 год | 2 год | 3 год | 4 год | 5 год | 6 год | 7 год | 8 год | Сум- мар- но | % |
| Внезапная смерть | 11 | 15 | 9 | 11 | 5 | 5 | 6 | 5 | 67 | 32,52 |
| Повторный ИМ | 12 | 8 | 9 | 6 | 4 | 4 | 4 | 2 | 49 | 23,79 |
| Острая коронарная недоста- точность | 6 | 3 | 4 | 1 | 4 | 2 | 3 | 1 | 24 | 11,65 |
| Острая сердечная недоста- точность | 4 | 3 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 2 | 18 | 8,74 |
| Инсульт | 3 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 11 | 5,34 | |
| Хрони- ческая сердечная недоста- точность | 1 | 1 | 2 | 5 | 6 | 4 | 19 | 9,22 | ||
| Разрыв аневризмы сердца | 2 | 1 | 1 | 4 | 1,94 | |||||
| Нарушения ритма сердца* | 1 | 2 | 1 | 1 | 5 | 2,43 | ||||
| Гангрена нижних конеч- ностей | 1 | 1 | 0,49 | |||||||
| Новообра- зования | 3 | 1 | 1 | 5 | 2,43 | |||||
| Травмы | 1 | 1 | 2 | 0,97 | ||||||
| Цирроз печени | 1 | 1 | 2 | 0,97 | ||||||
| Число умерших ежегодно | 39 | 35 | 31 | 25 | 17 | 19 | 25 | 17 | 207 | 100,0 |
| % умерших ежегодно | 7,53 | 6,76 | 5,98 | 4,83 | 3,28 | 3,67 | 4,63 | 3,28 | 39,96 |
Примечание. * Включены только доказанные случаи нарушений ритма сердца.
После санаторного этапа реабилитации за период наблюдения зарегистрировано 139 летальных исходов от заболеваний сердечно-сосудистой системы. В контрольной группе число случаев смерти, связанных с данной патологией, составило 197, что достоверно больше (согласно методу кросс-табуляции с поправкой Yates, р = 0,0095).
В обеих группах показатель летальности, не обусловленной болезнями сердечно-сосудистой системы, достоверно не различался (р = 0,98).
Проанализированы причины смерти в основной и контрольной группах. Оказалось, что достоверных различий по ряду причин фатальных исходов не получено (согласно методу кросстабуляции с поправкой Yates: внезапная смерть - р = 0,38; повторный инфаркт миокарда - р = 0,16; острая коронарная недостаточность - р = 0,16; острая сердечная недостаточность - р = 0,39; инсульт - р = 0,67; аневризмы сердца и нарушения ритма - р = 0,74; гангрена нижних конечностей - р = 0,48; новообразования - р = 0,98; травмы - р = 0,99; цирроз печени - р = 0,49). Исключением является хроническая сердечная недостаточность. Число умерших вследствие этой причины было достоверно больше в контрольной группе, нежели в основной (р = 0,036).
При сравнении летальности по годам достоверных различий также не отмечено (согласно методу кросс-табуляции с поправкой Yates: 1-й год - р = 0,21; 2-й - р = 0,22; 3-й - р = 0,24; 4-й - р = 0,96; 5-й - р = 0,75; 6-й - р = 0,52; 7-й - р = 0,16; 8-й год - р = 0,25). В конечном итоге общее число умерших за период наблюдения было достоверно больше в контрольной группе (р = 0,0106).
Таким образом, в обеих группах наиболее частой причиной летальных исходов была внезапная смерть, повторный инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность. В более поздние сроки возросла роль хронической сердечной недостаточности как причины смерти. За время наблюдения в основной группе (санаторный этап реабилитации) умерло 147 больных (28,71%), а в контрольной - 207 (39,96%), что в 1,4 раза больше (р < 0,01).
Выживаемость больных обеих групп представлена на рис. Согласно полученным данным на протяжении всего периода наблюдения отмечается повышение показателя в основной группе (различия высокодостоверны; Wilcoxon test р = 0,00048). При этом в течение первых двух лет расхождение кривых увеличивается. В последующие годы стабильные различия выживаемости сохраняются.
Результаты анализа причин летальных исходов у больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших санаторный этап реабилитации в санатории «Летцы» могут быть использованы для совершенствования реабилитационных программ (Альхимович В. М. и др., 1996).
Выводы
- Выживаемость пациентов с инфарктом миокарда после реабилитации в санатории «Летцы» достоверно выше (р = 0,00048), чем у лиц, проходящих только стационарный и поликлинический этапы.
- У больных, не прошедших санаторный этап реабилитации, достоверно чаще причиной смерти является хроническая сердечная недостаточность (9,2%, р < 0,036).
Руммо В. Е., Козловский В. И. Санаторий «Летцы», Витебский государственный медицинский университет.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, октябрь 2003.