Препараты, влияющие на метаболизм ишемизированного миокарда

Нельзя не согласиться с профессором L. Opie в том, что стенокардия, как расстройство метаболизма, в идеале требует метаболической терапии.

Какими же ресурсами сегодня располагают кардиологи для оптимизации метаболизма миокарда?

Большой популярностью у врачей и пациентов в нашей стране и СНГ по-прежнему пользуется группа неспецифических активаторов метаболизма (витамины, кофакторы, макроэрги и др.).

Быстрое снижение содержания АТФ в клетках ишемизированного миокарда служит аргументом для назначения макроэргических препаратов, таких как рибоксин и АТФ. Рибоксин - это инозинмонофосфат (ИМФ), продукт распада АМФ. Считалось, что введенный извне, он проникает в клетку и включается в синтез адениловых нуклеотидов. Однако в условиях ишемии значительно затрудняется как переход его через клеточную мембрану, так и участие в ресинтезе АТФ. В то же время рибоксин проникает через мембраны интактных клеток в различных органах и тканях, где и проявляется его анаболический эффект: он стимулирует гипертрофию левого желудочка (являющуюся, как известно, фактором риска внезапной смерти), развитие жирового гепатоза, ожирения и подагры, образование уратных камней, повышает риск возникновения аденомы предстательной железы у мужчин, мастопатии у женщин, других новообразований.

АТФ - высокоэффективный антиаритмический препарат, при внутривенном введении успешно купирующий пароксизмы реципрокной АВ тахикардии. Следует заметить, что при попадании в кровоток АТФ практически сразу распадается на АМФ и аденозин, который и оказывает влияние на проводящую систему сердца. Следовательно, рассматривать АТФ как донатор макроэргических соединений нельзя. Если же учесть, что при дальнейшем распаде АТФ образуется ИМФ, то возникает опасность побочных эффектов, аналогичных таковым у рибоксина, но, возможно, менее выраженных, поскольку количество ИМФ в этом случае невелико. При отсутствии сколько-нибудь значимого влияния курсового внутримышечного введения АТФ на метаболизм миокарда нельзя забывать о таких побочных эффектах, как тахикардия, аллергические реакции, обострение хронических воспалительных процессов и др.

Некоторое время назад большой популярностью пользовался фосфокреатин (неотон) как препарат, способный восполнить дефицит эндогенного фосфокреатина у больных ИБС и тем самым создать условия для ферментативного ресинтеза АТФ. Проведено достаточно много исследований эффективности неотона при ИБС, и в частности при инфаркте миокарда, но результаты их были противоречивы. Кроме того, до сих пор нет единого мнения относительно его доз и схем назначения. Эти обстоятельства не дают возможности рекомендовать фосфокреатин для широкого клинического применения у больных ИБС.

К группе неспецифических активаторов метаболизма относится и кокарбоксилаза - коферментная форма витамина В, в присутствии которой происходит декарбоксилирование пирувата. Известно, что комплекс витаминов В₁, В₂, В₃ и РР положительно влияет на метаболизм глюкозы, однако изолированное применение какого-либо из этих витаминов не оказывает должного эффекта, более того, чрезмерное увлечение кокарбоксилазой может привести к гиповитаминозу В₂.

Среди других витаминов наибольший интерес в плане влияния на метаболизм сердечной мышцы представляет витамин Е (a-токоферол), в первую очередь благодаря своему антиоксидантному действию, поскольку в момент ишемии и реперфузии происходит активация перекисного окисления липидов. Жирорастворимый витамин Е способен встраиваться в липидный слой клеточных мембран и оказывать мембранопротективный и мембраностабилизирующий эффект. Он также стабилизирует мембраны лизосом, улучшает процессы тканевого дыхания в мембранах митохондрий, снижает активность мембранных фосфолипаз, стабилизирует работу Са²⁺ АТФазы мембран саркоплазматического ретикулума, препятствуя перегрузке клеток кальцием. В исследованиях показано, что ct-токоферол в комплексной терапии инфаркта миокарда способствует ограничению зоны инфаркта, уменьшает количество нарушений ритма, в том числе реперфузионных. Изучается эффективность витамина Е у больных хронической ИБС, однако данные проведенных исследований не позволяют пока прийти к единому мнению, в том числе и относительно дозы препарата. Тем не менее все чаще встречаются рекомендации включать его в комплекс лечения больных стабильной стенокардией, что обусловлено, по-видимому, его влиянием не столько на миокард, сколько на атеросклеротическую бляшку.

Разочаровывающие результаты применения неспецифических активаторов обмена веществ привели к тому, что метаболическая терапия на некоторое время выпала из арсенала методов лечения ИБС. Лишь с раскрытием механизмов нарушения метаболизма при ишемии появилась возможность целенаправленно влиять на эти механизмы и тем самым было положено начало новому направлению в антиангинальной терапии - миокардиальной цитопротекции. Суть ее - переключение метаболизма ишемизированного миокарда с окисления жирных кислот на более экономичный путь утилизации глюкозы. В результате снижается потребность миокарда в кислороде и повышается устойчивость клетки к ишемии.

Каковы потенциальные пути воздействия на метаболизм ишемизированного миокарда? С одной стороны, можно попытаться снизить содержание жирных кислот в крови и, следовательно, в цитоплазме клетки, затруднить их транспорт в митохондрии, блокировать β-окисление ацил-КоА. С другой стороны, нужно увеличить поступление в клетку глюкозы и стимулировать работу пируватдегидрогеназного комплекса. Наконец, повысив активность окислительного фосфорилирования, можно эффективно воспрепятствовать падению концентрации АТФ при ишемии. Каждый из этих подходов теоретически оправдан, так как является патогенетическим. На практике все значительно сложнее: несмотря на то, что имеются препараты, действующие на перечисленные механизмы, далеко не все они продемонстрировали достаточную клиническую эффективность.

К числу препаратов, способных уменьшить потребление жирных кислот, относится хорошо известная кардиологам никотиновая кислота. Ингибируя липолиз, она снижает концентрацию свободных ЖК в плазме крови, стимулируя тем самым процессы утилизации глюкозы и лактата в миокарде. Имеются положительные результаты экспериментальных и небольших клинических исследований, однако крупных плацебоконтролируемых исследований эффективности никотиновой кислоты пока не проводилось. Кроме того, многочисленные побочные эффекты ограничивают ее широкое клиническое применение.

Подобным действием обладают и β-блокаторы, препятствуя вызываемому катехоламинами высвобождению свободных ЖК из клеток жировой ткани в условиях ишемии миокарда. И хотя эффективность β-блокаторов при ИБС общеизвестна, их метаболические свойства вряд ли можно рассматривать в отрыве от гемодинамических.

40 лет назад D. Sodi-Pallares было предложено использовать в лечении больных инфарктом миокарда поляризующую смесь, содержащую глюкозу, инсулин и хлорид калия. За прошедшие годы отношение к поляризующей смеси менялось, однако недавний метаанализ результатов многочисленных рандомизированных исследований показал, что введение поляризующей смеси снижает госпитальную летальность при инфаркте миокарда на 28%. Такое действие связано с тем, что инсулин уменьшает концентрацию ЖК в плазме и препятствует транспорту ацил-КоА в митохондрии за счет опосредованного ингибирования карнитин-пальмитоилтрансферазы-1. При этом улучшается доставка глюкозы в клетку благодаря активации белков-переносчиков, повышается интенсивность гликолиза и скорость окислительного декарбоксилирования пирувата. В результате метаболизм идет по более экономичному пути утилизации глюкозы и клетка становится более устойчивой к повреждающему действию ишемии и реперфузии. Кроме того, восполняются потери внутриклеточного калия при выраженной ишемии. Все это ведет к уменьшению количества нарушений ритма и частоты развития сердечной недостаточности, особенно у больных с успешной коронарной реперфузией. С нашей точки зрения, целесообразно добавлять в поляризующую смесь 4-5 г сульфата магния.

Есть данные о потенциальной способности L-карнитина и его аналогов оказывать кардиопротективный эффект за счет удаления из митохондрий избытка ацетил-КоА, благодаря чему стимулируется утилизация углеводов. В то же время высказывается и противоположное мнение: карнитин, как переносчик жирных кислот, увеличивает удельный вес их окисления в общем метаболизме клетки, повышая потребность миокарда в кислороде. Клинических данных, подтверждающих или опровергающих эти утверждения, пока недостаточно.

Сравнительно недавно в странах СНГ стал применяться милдронат, неоднозначное отношение к которому в какой-то мере обусловлено неопределенностью относительно его механизма действия. Если раньше считалось, что это синтетический аналог карнитина, то в последнее время появилось и другое, противоположное мнение: милдронат ингибирует фермент, ответственный за биосинтез карнитина, в результате чего нарушается транспорт ЖК в митохондрии и, следовательно, меньшее их количество вступает в реакции окисления. Несколько настораживает и обилие показаний к его применению: это ИБС, сердечная недостаточность, миокардиодистрофии, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, патология сосудов сетчатки, бронхиальная астма, алкоголизм, физическое и умственное переутомление. Кроме того, рандомизированные многоцентровые исследования, которые могли бы с высокой степенью достоверности подтвердить антиангинальную эффективность милдроната, пока не проводились, а в имеющихся публикациях есть данные о его применении у сравнительно небольших групп больных, причем только в составе комплексной терапии.

За последние два десятилетия созданы и другие препараты, потенциально способные оказывать цитопротективный эффект за счет ингибирования карнитин-пальмитоилтрансферазы-1 (пергексиллин, этомоксир, оксфеницин, метилпальмоксират) и прямой активации пируватдегидрогеназного комплекса (дихлороацетат). Эти препараты изучались в эксперименте; у некоторых из них выявлены нежелательные побочные эффекты, поэтому перспективы их клинического использования пока туманны.

=================
Вы читаете тему:
Метаболическая терапия ишемической болезни сердца: от неспецифической активации метаболизма к миокардиальной цитопротекции

1. Направления лечения ИБС и энергетический обмен в миокарде.
2. Ишемия миокарда.
3. Препараты, влияющие на метаболизм ишемизированного миокарда.
4. Ранолазин и триметазидин.

Полонецкий Л.З., Полонецкий И.Л., Латышев С.И. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.