Клинико-экономическая оценка Дюфастона при угрожающем выкидыше

Препараты-аналоги гормона желтого тела имеют основным показанием предупреждение угрожающего выкидыша (аборта). Дюфастон обладает наибольшей эффективностью и высокой безопасностью при угрожающем аборте в различные периоды беременности.

В сравнительном рандомизированном исследовании у 146 беременных с кровотечением слабой или умеренной интенсивности была изучена эффективность Дюфастона, который применялся по 10 мг 2 раза в сутки во время угрожающего выкидыша, а затем еще в течение недели после прекращения кровотечения. Препарат отменяли при увеличении интенсивности кровотечения, наличии признаков выделения содержимого плодной оболочки, лихорадке, отсутствии роста плодного пузыря через неделю наблюдения, недостаточной выраженности или отсутствии полюса плода при размере плодного пузыря 25 мм и более или отсутствии сердечной активности плода. Вторая группа пациенток была контрольной (стандартное лечение, направленное на сохранение беременности). Частота абортов у женщин, получавших Дюфастон, составила 25%, в контрольной группе - 33,4% (р < 0,05). Количество осложнений беременности, включая преэклампсию, задержку внутриутробного роста плода, дородовое кровотечение или врожденные аномалии развития, было одинаковым в обеих группах, что свидетельствует о высоком профиле безопасности Дюфастона.

Уменьшение абсолютного риска при использовании Дюфастона составило 0,334-0,25 = 0,084, а показатель Number Needed to Freat (NNT) - 1:снижение абсолютного риска - 11,9. Это означает, что прогнозируемые значения для предупреждения самопроизвольного аборта следующие: для достижения одного такого же положительного результата, как при назначении Дюфастона, необходимо лечить стандартными методами 11,9 женщин с угрозой аборта. Учитывая, что на применение Дюфастона в дозе 20 мг в сутки затрачивается 23,9 руб. (цены даны в российских рублях), а один койко-день в отделении патологии беременности (без лечения) стоит 239-500 руб. в сутки, можно полагать, что сокращение сроков пребывания только на один день с помощью Дюфастона в прогнозируемых расчетах может привести к экономии средств в 2,80-5,95 тыс. руб. (239 руб. × 11,9 или 500 руб. × 11,9), что важно при определении тактики ведения пациенток в условиях городского, территориального здравоохранения.

Назначение Дюфастона для предупреждения преждевременных родов в 1-м триместре беременности представляется особенно актуальным, поскольку именно в этот период ведущим патогенетическим механизмом невынашивания считается прогестероновая недостаточность (до 89% случаев). Не все гормональные препараты безвредны для плода. Доказано вирилизирующее действие на плод женского пола прогестинов, которые в настоящее время в акушерской практике не применяются. Дюфастон не вызывает вирилизации плода, поэтому его использование безопасно уже в 1-м триместре беременности. Терапевтическая эффективность препарата оценена в различных исследованиях. В России также изучена терапевтическая эффективность Дюфастона при угрозе прерывания беременности на ранних ее сроках в сравнении с другими гормональными препаратами, в частности туриналом. Результаты лечения Дюфастоном лучше, чем гидроксипрогестероном. Преждевременные роды в сроки менее 37 недель в группе пациенток, получавших лечение, произошли в 36,3% случаев, а ранние и поздние выкидыши - в 11,4%. Объединив эти данные, мы произвели моделирование расходов следующим образом.

Лечение Дюфастоном осуществлялось в среднем 8 недель до окончания формирования плаценты, т.е. до 16-й недели беременности, следовательно, 56 дней. Дозировка препарата в среднем 20 мг (2 таблетки) в сутки; всего 56 × 2 = 112 таблеток, или 5,6 (~6) упаковок Дюфастона по цене 293 руб., что составляет в среднем 1,8 тыс. руб. на 1 больную (табл. 1).

Таблица 1.
Клинико-экономический анализ применения Дюфастона при угрозе прерывания беременности в 1-м триместре

Поскольку в одной из групп сравнения большая часть пациенток получала туринал, то клинико-экономические расчеты сделаны для этого препарата. Туринал в среднем назначается в дозе 15 мг в сутки. Стоимость одной упаковки препарата по 5 мг № 20 около 85 руб., продолжительность лечения в группе сравнения также была 8 недель, следовательно, затраты составляют в среднем 714 руб.

Гидроксипрогестерон (оксипрогестерона капронат) применялся с 15-й по 20-ю неделю беременности, т.е. в течение 5 недель, по 250 мг в сутки. Учитывая, что в 1 ампуле 12,5%-го раствора содержится 125 мг, в день расход составил 2 мл. В одной упаковке препарата 10 ампул, средневзвешенная цена ее составляет 100 руб. К этому следует добавить расходы на шприцы и дезинфицирующий материал - около 100 руб. Сумма затрат на лечение 1-й пациентки в течение 6 недель составит 940 руб.

Эффективность гормонотерапии Дюфастоном составляет 96,3%, в то время как туриналом - 85,8%, гидроксипрогестероном - 88,6% (разница 10,5 и 7,7% соответственно). Расчет эффективной стоимости (стоимость применения препаратов:% эффективности) свидетельствует, казалось бы, в пользу меньших затрат на лечение туриналом и еще меньших - гидрокси-прогесетероном (табл. 1). Однако относительная неэффективная стоимость ([стоимость применения препаратов × на 1% неэффективности]:100%) значительно ниже при терапии Дюфастоном. Общие прогнозируемые смоделированные расходы на лечение 1-й больной могут быть рассчитаны по формуле:

Общие прогнозируемые расходы = эффективная стоимость × эффективность (%) + неэффективная стоимость × неэффективность (%).

При подведении итогов расходы на использование Дюфастона могут быть оценены в 2046,4 руб. на 1 больную, при терапии туриналом и гидроксипрогестероном - на 107,5 и 115,7 руб. больше (табл. 1). В пересчете на 100 пациенток разница составит 10,75 и 11,57 тыс. руб. соответственно. Это означает, что при замене туринала или гидроксипрогестерона на Дюфастон появляется возможность дополнительно на каждые 100 женщин лечить еще не менее 5 (10750 руб.: 2046 руб. = 5,3 или 11570 руб.: 2046 руб. = 5,7), что указывает на фармакоэкономические преимущества последнего перед туриналом и гидроксипрогестероном.

Особое внимание уделяется вопросам сохранения беременности в ранние сроки. Дюфастон демонстрирует высокую клиническую эффективность по сравнению с прогестероном в инъекциях.

Дюфастон представляет собой своеобразный фармакологический гормональный протез и при привычном выкидыше, являющемся не только медицинской, но и психологической проблемой. Причины спорадического прерывания беременности и привычного невынашивания могут быть идентичными, но при этом у супружеской пары с привычным выкидышем всегда есть патология репродуктивной системы, более выраженная, чем в «обычных» условиях. Отсюда сложности в ведении таких пациенток и большая значимость коррекции гормональных нарушений у женщины, в т.ч. при поддержании уровня прогестерона, может быть осуществлено с помощью Дюфастона.

Проведено сравнительное рандомизированное исследование в 3-х группах (114 женщин) с привычным выкидышем в анамнезе. В группе № 1 Дюфастон назначали внутрь по 10 мг 2 раза в сутки, в группе № 2 хорионический гонадотропин человека вводили внутримышечно по 5000 ME каждые 4 дня. Лечение начиналось сразу после подтверждения беременности и прекращалось при сроке гестации 12 недель. Учитывая средние сроки определения беременности в 6 недель (в данном исследовании они не указаны), нами сделано допущение, что терапия продолжалась в течение 6 недель. В группе № 3 лечение не проводилось. На фоне применения Дюфастона частота абортов достоверно снизилась по сравнению с контрольной группой - 14,6 и 20% соответственно (р < 0,05). В группе № 2 получены сопоставимые результаты - количество самопроизвольных абортов составило 16,6% (р < 0,05 по сравнению с контролем).

Следует отметить, что лечение Дюфастоном по этому протоколу несколько отличается от стандартной рекомендации фирмы-производителя, которая указывает на необходимость применения препарата вплоть до 20-й недели беременности.

Исходя из имеющихся данных и учитывая тождественность полученных результатов в группах № 1 и № 2, с помощью СМЕ-анализа (анализ минимизации стоимости) получаем следующие результаты. Стоимость упаковки Дюфастона (20 таблеток по 10 мг) составляет по ценам Госреестра 293 руб.; одной упаковки хватает на 10 дней. Для продолжения гормональной терапии в течение вышеприведенного периода понадобится в среднем 4 упаковки препарата, что составит 293 руб. × 4 = 1172 руб. В ходе лечения хорионический гонадотропин использовался не менее 10 раз. При назначении Гонадотропина (Московский эндокринный завод) расходы составят: средневзвешенная стоимость упаковки препарата по 1000 ME № 5 - 176 руб. (это и стоимость одной инъекции), всего на курс лечения - 176 руб. × 10 = 1760 руб. Превышение стоимости Гонадотропина по сравнению с Дюфастоном составляет 588 руб. В пересчете на 100 пациенток - 58,8 тыс. руб. (что соответствует 50 дополнительным курсам Дюфастона). Иными словами, при переводе на Дюфастон, используя средства, отпущенные на терапию Гонадотропином у 100 пациенток, можно эффективно лечить 150 больных.

При применении в качестве препарата гонадотропина Прегнила (Органон, Дания) экономические преимущества Дюфастона становятся более очевидными - стоимость Прегнила по 5000 ME № 3 составляет в среднем 740 руб., следовательно, цена препарата на 1 введение - 740:3 = 247 руб. На курс лечения необходимо 10 инъекций, что обойдется в 2470 руб. Превышение стоимости Прегнила над таковой Дюфастона составляет 2470 руб. - 1172 руб. = 1298 руб. Пересчитав девиацию стоимости на 100 пациенток, получим, что при замене Прегнила на Дюфастон становится возможным с равной эффективностью лечить 211 человек.

При расчете соотношения шансов предупреждения самопроизвольного аборта с помощью Дюфастона нами получен коэффициент OR (Odds Ratio), равный 0,68, что свидетельствует о достоверном снижении риска выкидыша. OR для хорионического гонадотропина составляет 0,8, что также указывает на лечебные возможности этого препарата по сравнению с «нулевой» тактикой предупреждения выкидыша. Вместе с тем, OR для Дюфастона немного меньше, следовательно, при его применении имеется тенденция к несколько большей по сравнению с гонадотропином эффективности. Прогнозируемые значения с использованием показателя NNT, равного величине, обратной снижению абсолютного риска, могут быть рассчитаны следующим образом. Абсолютный риск самопроизвольного аборта составляет при применении Дюфастона 0,146; гонадотропина - 0,166. Следовательно, NNT для гонадотропина равен 1: (0,166 - 0,146) = 50. Это означает, что на большой выборке пациенток для достижения одного результата, эквивалентного тому, который может быть получен при использовании Дюфастона, необходимо назначить гонадотропин 50 больным. Подобное соотношение указывает на явные экономические преимущества Дюфастона перед гонадотропином.

Одна из причин привычного выкидыша - наличие хронического эндометрита. При успешном лечении острый эндометрит различной этиологии не является фактором риска повышения частоты невынашивания. Однако в наших условиях мы обычно сталкиваемся с хроническим воспалительным процессом в полости матки. При этой патологии имеет место повышенный уровень иммунокомпетентных клеток с нарушением баланса регуляторныхи провоспалительных цитокинов. Кроме эндометрита одним из факторов нарушения фертильности является эндометриоз. Дюфастон входит в комплекс подготовки к беременности женщин с вышеназванными заболеваниями - с 14-го по 25-й день цикла по 10 мг 2 раза в сутки с целью стимуляции прогестерон-индуцированного блокирующего фактора, снижающего уровень провоспалительных цитокинов. При наступлении беременности Дюфастон продолжают принимать до 20-й недели. Стоимость лечения при наступившей беременности составит в среднем; 15 упаковок × 293 руб. = 4,4 тыс. руб.

=================
Вы читаете тему:
Клинико-экономическая оценка дидрогестерона для лечения акушерско-гинекологической патологии

1. Невынашивание беременности и дидрогестерон.
2. Клинико-экономическая оценка Дюфастона при угрожающем выкидыше.
3. Клинико-экономическая экспертиза применения Дюфастона для лечения бесплодия и реализации программ экстракорпорального оплодотворения.
4. Выгодность Дюфастона для лечения дисменореи и эндометриоза.

Белоусов Ю. Б., Карпов О. М., Айламазян Э. К. РГМУ, Институт фармакологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2004.