Лечение антифосфолипидного синдрома
Поскольку нет ясности в этиологии и патогенезе, лечение проводится симптоматическое. Кроме того, отсутствуют специфические лекарственные средства. В акушерской практике терапия синдрома осуществляется по двум направлениям: профилактика и лечение тромбоэмболических проявлений синдрома, и решение акушерских проблем, связанных с ним. На сегодняшний день они, как правило, замыкаются на невынашивании беременности.
Профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболий проводится традиционными способами. При этом следует обращать внимание на риск рецидивирования тромбозов при антифосфолипидном синдроме. Он существенно увеличивается, когда наблюдается:
- персистирующий высокий уровень антител к кардиолипину, волчаночному антикоагулянту или антител к β2-ГП 1,
- одномоментное обнаружение волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину,
- наличие рецидивирующих тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе,
- наличие других факторов риска тромботических нарушений (гиперлипидемия, курение, прием оральных контрацептивов и т.д.),
- быстрая отмена непрямых антикоагулянтов,
- сочетание высоких титров антител к фосфолипидам с другими нарушениями свертывания.
Лечение акушерских осложнений при антифосфолипидном синдроме
В литературе данный вопрос наиболее полно раскрыт лишь в отношении терапии невынашивания беременности: до 90% беременностей без лечения прерываются, а эффективность терапии достигает 80% и более.
В качестве лекарственных препаратов и методов лечения апробированы антикоагулянты, антиагреганты, глюкокортикоиды, иммуноглобулины, плазмаферез и др.
Глюкокортикоиды: их применение обосновывалось необходимостью подавления продукции антител. Для этого использовался преднизолон доза 0,5-0,8 мг/кг, дексаметазон - по 1,5-2 мг/ сут, метипред - 12-16 мг/сут. При лечении глюкокортикоидами требуется повторение гемостазиограмм через 7 дней и коррекция дозы.
Осложнения терапии глюкокортикоидами: остеопороз, восходящее инфицирование, преждевременные роды нарушение толерантности к глюкозе и гестационный диабет, нарушение стрессорной адаптации у матери, врожденная гипоплазия коры надпочечников плода.
Патогенез преждевременных родов при приеме глюкокортикоидов связан с тем, что они нарушают коллагенообразование, что сказывается на прочности околоплодных оболочек, разрывы которых ведут к преждевременным родам.
Опыт применения глюкокортикоидов при антифосфолипидном синдроме показал, что риск побочных осложнений высок, эффект ниже, чем при использовании гепарина, а их сочетание с гепарином повышает риск переломов. Поэтому глюкокортикоиды при антифосфолипидном синдроме в акушерской практике практически не применяются.
Нефракционированный гепарин (НФГ) вводится подкожно через 12 часов в дозе 5000 ЕД и более. Действие гепарина и возникновение осложнений контролируется АЧТВ, измерением уровня гепарина в крови, подсчетом числа тромбоцитов. Антидотом является протамин сульфат.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Антитромботический эффект не связан с нарушением коагуляции. Ежедневный лабораторный контроль не требуется. Мала вероятность остеопороза, алопеции, тромбоцитопении, кровотечений.
Непрямые антикоагулянты обладают эмбрио- и фетотоксичностью. Они не должны применяться во время беременности.
Внутривенный гаммаглобулин - эффективное средство. Оно связывает аутоантитела с ФЛ у пациентов с антифосфолипидным синдромом. Препарат действует и когда стандартная терапия неэффективна, а также когда развивается тромбоцитопения на фоне применения гепарина.
Аспирин снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов. Влияние двойственное: ингибиция и тромботического (тромбоксан), и антитромботического факторов (простациклин).
Период «полужизни» аспирина в цельной крови - 15-20 минут. Но последействие на тромбоциты сохраняется до 48 часов. Так ежедневно обновляется 10% всего пула тромбоцитов, то их функция восстанавливается только через 10 дней. Рекомендуемая доза - 1 мг/кг.
Роль аспирина в лечении антифосфолипидного синдрома пока еще исследуется. В настоящее время она рассматривается как второстепенная по отношению к низкомолекулярным гепаринам. В то же время доказано, что сочетание этих двух препаратов эффективнее монотерапии.
Курантил (дипиридамол). Он активирует аденилатциклазу и ингибирует фосфодиэстеразы, повышает синтез простациклина в сосудах и снижает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах, потенциирует антиагрегантный и вазодилатирующий эффект эндотелиального фактора, тормозит агрегацию эритроцитов оказывает фибринолитическое действие за счет освобождения плазминогена из сосудистой стенки. Эффективная доза 300-600 мг/сут.
Положительный эффект курантила при беременности связан еще и с расслаблением гладкой мускулатуры сосудистой стенки, предотвращением агрегации, адгезии тромбоцитов к эндотелию, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки.
В настоящее время дискутируется применение курантила в ходе всей беременности и эффективность его использования в низких дозах (менее 300 мг/сут).
Плазмаферез используется преимущественно для лечения катастрофического антифосфолипидного синдрома, сопровождающегося HELLP-синдромом, резистентного к другим видам терапии.
Возможный механизм действия - удаление цитокинов и других медиаторов, нарушение взаимодействия между ФЛ-протеиновыми комплексами и эндотелиальными клетками. При плазмаферезе повышается функциональная активность кроветворных, стромальных и иммунокомпетентных клеток, улучшается микроциркуляция и реологические свойства крови.
Плазмаферез применяется следующим образом: извлекается 600 мл плазмы, она замещается плазмозаменителем. Процедуры проводятся через 1-2 дня с 8-10-й недели беременности 3 раза (курс). Контроль аутоантител проводится через каждые 2-3 месяца. При их нарастании курс плазмафереза может быть повторен.
Другие методы лечения антифосфолипидного синдрома включают: гирудотерапию, электрофорез гепарина, гомеопатию, применение рекомбинантного ИЛ-3, антагонистов тромбоксана, ципрофлоксацина, рыбьего жира, а также пересадку костного мозга.
===========================
Вы читаете тему: Антифосфолипидный синдром в акушерской практике (Воскресенский С. Л. БелМАПО. «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007)
- Антифосфолипидный синдром и история вопроса.
- Фосфолипиды, антитела к ним и патогенез антифосфолипидного синдрома.
- Диагностика антифосфолипидного синдрома.
- Акушерские осложнения при антифосфолипидном синдроме в послеродовый период.
- Лечение антифосфолипидного синдрома и акушерских осложнений.
- Профилактика, ведение беременности и выбор метода родоразрешения при антифосфолипидном синдроме.