Диагностика нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония диагностируется по наличию «нового» инфильтрата в легких в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу инфильтрата. К таким признакам относятся: ухудшение общего состояния больного, повышение температуры тела (в т. ч. вторая волна лихорадки), наличие гноя в мокроте или лейкоцитоз (табл. 3). Следует обратить внимание, что нозокомиальная пневмония не всегда начинается с выраженной клинической манифестации. Ни один из диагностических критериев не является абсолютным. Под маской нозокомиальной пневмонии может скрываться инфильтративный туберкулез легких, застойная сердечная недостаточность, ателектаз, тромбоэмболия сосудов легких, лекарственные аллергические реакции и др.

Таблица 3.

Критерии диагностики и клинические признаки нозокомиальной пневмонии

Критерии	Клинические признаки
Клинические (наличие минимум 2-х признаков)	Температура тела ≥ 38° С или < 36° С Одышка (ЧД > 20 в мин) Появление или усиление кашля Наличие гнойной мокроты Нарушение сознания
Физикальные (наличие минимум 1-го признака)	Притупление при перкуссии Бронхиальное дыхание Влажные звучные мелкопузырчатые хрипы и/или ослабленное дыхание, и/или крепитация
Рентгенологические	Свежая долевая или очаговая инфильтрация
Лабораторные	Лейкоциты >12 х 10⁹/л или <4 х 10⁹/л Сдвиг нейтрофилов влево (палочкоядерные или юные формы > 20%)
Микробиологические	Выделение возбудителя из дыхательных путей в диагностически значимом титре Положительная гемокультура

Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии:

• дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в мин)
• гипоксемия (Ра0₂ < 60 мм рт. ст.)
• температура тела > 39° С или < 36,5° С
• нарушение сознания
• гиперлейкоцитоз или лейкопения
• быстрое прогрессирование рентгенологических изменений, многоочаговая пневмония или образование полостей распада в легочном инфильтрате
• данные о наличии сепсиса, сопровождаемого гипотонией и/или полиорганной недостаточностью:
- шок (САД < 90 мм рт. ст. или ДАД < 60 мм рт. ст.)
- потребность в вазопрессорных препаратах более 4-х ч
- диурез менее 20 мл/ч или суммарное отхождение мочи менее 80 мл за 4 ч

Факторы риска летального исхода при нозокомиальной пневмонии:

• возраст старше 65 лет
• интубация, ИВЛ более 2-х суток
• тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, острые нарушения мозгового кровообращения)
• тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, цирроз печени, злокачественные опухоли)
• бактериемия, кандидемия
• «проблемные» микроорганизмы: P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (особенно антибиотико-резистентные), полимикробная флора
• предшествующая неэффективная антибактериальная терапия
• гипотензия или шок
• нейтропения
• билатеральное поражение
• неадекватная антибиотикотерапия
• диссеминированный микоз с полиорганным поражением

В иностранной литературе для оценки тяжести состояния больных нозокомиальной пневмонией используют шкалу APACHE. При сумме баллов до 4-х прогнозируемая летальность составляет менее 5%; 20-24 - до 40%; более 34 - 90%.

Для подтверждения пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ, используется шкала CPIS (табл. 4). При сумме баллов 7 и более диагноз «ИВЛ-ассоциированная пневмония» является достоверным.

Таблица 4.

Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии (шкала CPIS)

Показатель	Значение	Баллы
Температура тела, ° С	36,5 - 38,4 38,5 - 39 < 36,0 или > 39,0	0 1 2
Количество лейкоцитов, тыс / мл	4-11 11-17 > 17	0 1 2
Бронхиальная секреция	+/- + ++	0 1 2
Респираторный индекс PaO₂ / FiO₂, мм рт. ст.	> 300 300-226 225-151 < 151	0 1 2 3
Инфильтраты в легких	Отсутствуют Пятнистые Сливные	0 1 2

=================

Вы читаете тему:

Нозокомиальные пневмонии

Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. НИИ пульмонологии и фтизиатрии, БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, август 2004.

Добавить комментарий