Факторы риска нозокомиальной пневмонии (табл. 1): тяжелые, острые или хронические основные либо сопутствующие заболевания, кома, неполноценное питание, длительная госпитализация и/или послеоперационный период, постельный режим, операции на грудной и брюшной полости, гипотония, метаболический ацидоз, табакокурение, дисфункция ЦНС, ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, азотемия и дыхательная недостаточность, зндотрахеальная интубация, ИВЛ, печеночная недостаточность, продолжительное и неадекватное применение антибиотиков, антациды и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, пожилой возраст, ожирение и т. д.
К снижению защитных сил организма приводят нарушение сознания, иммунодефицит, применение различных лекарственных средств: препараты, угнетающие ЦНС, кортикостероиды и цитостатики подавляют иммунитет; длительный наркоз нарушает деятельность мерцательного эпителия (дисфункция ресничек отмечается в течение 2-3-х суток после операции).
Немалое значение имеет и недостаточное выполнение медицинским персоналом санитарно-гигиенических требований, неполная дезинфекция оборудования (особенно дыхательной аппаратуры). Каждые сутки пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии при проведении ИВЛ увеличивают риск нозокомиальной пневмонии на 1-3%.
Таблица 1.
Факторы риска выявления некоторых возбудителей нозокомиальной пневмонии
|
Фактор риска |
Микроорганизмы |
| Курение Хронический бронхит без предшествующей антибиотикотерапии |
H. influenzae |
| Предшествующая госпитализация Предшествующая терапия β-лактамами Иммунодефицит |
Str. pneumoniae (пенициллинрезистентные штаммы) |
| Травма головы Использование внутривенно наркотиков Сахарный диабет Почечная недостаточность |
St. aureus |
| Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия Иммунодефицитные состояния |
Acinetobacter spp. |
| ИВЛ Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия Прием глюкокортикостероидов Бронхоэктазы Муковисцидоз |
Pseudomonas aeruginosa |
| Аспирация Нарушение сознания |
Анаэробы |
Микробиологические данные. Спектр возбудителей нозокомиальной пневмонии является полимикробным, свойственным для конкретного стационара. Наиболее часто нозокомиальную пневмонию вызывают: P. aeruginosa, Enterobacter, Е. coli, К. pneumoniae, Proteus spp., Serratia marcescens, H. influenzae, St. aureus и Str. pneumoniae (табл. 2). Многие штаммы указанных патогенов обладают устойчивостью к пенициллинам, цефалоспоринам I-II поколений, аминогликозидам. При тяжелом течении могут выделяться высокорезистентные грамотрицательные микроорганизмы (P. aeruginosa, Acinetobacter sрр.), метициллинрезистентный St. aureus (MRSA), Candida spp., Aspergillus, Pneumocysta carinii.
Таблица 2.
Этиологическая значимость микроорганизмов при нозокомиальной пневмонии
|
Типичные возбудители |
Нехарактерные возбудители |
| Streptococcus pneumoniae | Streptococcus viridans* |
| Staphylococcus aureus | Staphylococcus epidermidis |
| Haemophilus influenzae | Neisseria spp. |
| Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., M. morganii) | Enterococcus spp. |
| Adnetobacter spp. | Грамположитальные палочки |
| Pseudomonas aeruginosa | Candida spp. |
* Имеют клиническое значение у больных с нейтропенией.
Этиологическим фактором нозокомиальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии являются: P. aeruginosa (30%), St. aureus (30%), Enterobacter spp. (20-40%), St. epidermidis (20%), Acinetobacterspp. (до 10%), Pseudomonasspp. (1,5-5%).
При ИВЛ возможно другое соотношение этиологических факторов: P. aeruginosa spp. (41%), Citrobacter freundii (12%), St. aureus (11%), Proteus spp. (11%), Enterobacter spp. (9%), Klebsiella spp., St. spp. (7%), E. coli (4%), грибки.
Нозокомиальный легионеллез возникает в результате неблагоприятных эпидемиологических предпосылок (обычно вследствие заражения больничного водопровода).
Выделяют следующие пути инфицирования легких:
• экзогенное из окружающей среды,
• инфицированная эндотрахеальная трубка или эндоскоп,
• ингаляция инфицированных аэрозолей или газов,
• аспирация из ротоглотки и желудка,
• гематогенное инфицирование из других источников,
• инфицирование из плевральной полости,
• транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта.
=================
Вы читаете тему:
Нозокомиальные пневмонии
- Что такое нозокомиальная пневмония
- Факторы риска и возбудители нозокомиальной пневмонии
- Диагностика нозокомиальной пневмонии
- Антибиотикотерапия нозокомиальной пневмонии
- Лечение нозокомиальной пневмонии в особых случаях
- Профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах
Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. НИИ пульмонологии и фтизиатрии, БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, август 2004.