Современные принципы лечения муковисцидоза

1. Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы. Предпочтение следует отдавать генкапсулированным гранулированным ферментам с рН-чувствительной оболочкой: креон 10 000, 25 000, панцитрат 10 000, 25 000 и другим препаратам этой группы. Расчет дозы: 2000-6000 ЕД (не более) по липазе на 1 кг массы в сутки. Суточная доза делится на 5-6 приемов пищи (2 завтрака, обед, полдник, ужин, еда перед сном). Между приемами пищи (это может быть даже 1 стакан сока или молока) дается 250-500 ЕД липазы.

Ферменты принимаются до или во время еды. Их обязательно надо запивать водой (не менее 100 мл).

Пищу необходимо дополнительно подсаливать, она должна быть высококалорийной (сливки, масло, шоколад, жирные сорта печенья и т.д.). Количество жидкости, выпиваемой в день, должно доходить до 2-3 л (в зависимости от возраста).

Критерии эффективности заместительной ферментной терапии:

• нормализация копрограммы (т. е. ликвидация стеатореи);
• постоянное увеличение веса и роста;
• уменьшение полифекалии.

Если компенсировать стеаторею постоянным увеличением дозы фермента не удается и количество нейтрального жира в кале высоко, квота жира в диете должна быть снижена до 20-30% от объема калоража.

2. Антибактериальная терапия. Основные ее принципы при обострении муковисцидоза:

• обязательный учет высеваемой флоры из мокроты и определение ее чувствительности к антибиотикам;
• увеличение продолжительности курса лечения до 3-х недель и более;
• при назначении стартовой терапии обязательно следует комбинировать антибиотики (минимум 2 препарата), один из которых обязательно вводят внутривенно;
• при расчете разовой или суточной дозы необходимо использовать только максимальные значения.

При высеве в мокроте гемофильной палочки антибиотики назначают только при обострении или интеркуррентных инфекциях (вводят внутрь или внутримышечно). Применяют обычно защищенные (т. е. резистентные к (3-лактамазе) пенициллины: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, карбенициллин, аугментин (амоксиклав) либо цефалоспорины - 2, 3, макролиды (азитромицин, далацин, рулид, макропен, клацид, вильпрафен), левомицетин (хлорамфеникол).

При наличии в мокроте стафилококка антибактериальные средства назначают как при обострении, так и при каждом высеве микроорганизма из нижних дыхательных путей в титре 10⁶ (в мокроте) и 10⁴ (в бронхиальных смывах) независимо оттого, есть ли признаки обострения.

Путь введения - внутримышечно и внутривенно, 2-4 курса в год. Стартовая терапия должна проводиться полусинтетическими пенициллинами, резистентными к β-лактамазе (клоксациллин, оксациллин); в случае устойчивости стрептококка к пенициллинам назначают цефалоспорины-1,2 (можно в комбинации с аминогликозидами), а также препараты других групп: ванкомицин, рифампицин.

Лечение больных, у которых из нижних дыхательных путей выделяется синегнойная палочка (Ps. aeruginosa), значительно осложняется тем, что добиться элиминации этого микроорганизма не удается практически никогда. Получить клинический эффект можно лишь при комбинации современных антибиотиков широкого спектра действия, к которым редко развивается резистентность. При первом высеве Ps. aeruginosa, даже при отсутствии клинических признаков обострения и низком титре в мокроте (< 10⁶), следует немедленно назначить антибиотики с профилактической целью.

Обычно это ципрофлоксацин в дозе 25-50 мг/кг/сут; курс 3 недели. Если при 2-м высеве обнаруживается синегнойная палочка, то препарат назначают в той же дозе (25-50 мг/кг/сут) на 3 недели повторно. В случае 3-го положительного результата (за б месяцев) терапию проводят уже 12 недель с добавлением колистина по 1-2 млн ЕД 2-3 раза в сутки в ингаляциях.

В период обострения при высеве синегнойной палочки с низкой чувствительностью к антибиотикам (или ее комбинации с другой флорой) последние назначают до 4-6 курсов внутривенно по 14-20 дней (между внутривенным и внутримышечным курсом введения дается поддерживающая доза антибактериального препарата внутрь). Как правило, применяют 2-3 антибиотика из разных групп одновременно: пенициллины (тиментин, пиперациллин/ тазобактам, карбенициллин, мезлоциллин, азлоциллин, апалциллин) + аминогликозиды (амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетромицин) + цефалоспорины с противосинегнойной активностью (цефтазидим, цефаперазон), а также другие препараты этой группы - цеклор, цедекс, роцефин, цефуроксим, цефокситин, мандол. Путь введения - внутривенно. Кроме того, каждые 3 месяца, даже если нет обострения, показаны плановые (14 дней) внутривенные инъекции антибиотика. Между курсом внутривенной терапии назначают внутрь фторхинолоны, макролиды вместе с ингаляциями гентамицина (80-400 мг/сут), тобрамицина (200-400 мг/сут), цефтазидима (0,5-2,4 мг/сут) через небулайзер.

Препараты из группы карбопенемов и монобактамов (тиенам, меропенем, азактам),уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин), аминогликозиды пептидные (полимиксин В, Е, колистин, мегавацилин) являются резервными.

3. Муколитическая терапия - обязательная составляющая клинического лечения муковисцидоза. Проводится постоянно в течение всей жизни больного и позволяет очищать бронхи от вязкой мокроты. Ингаляции муколитиков осуществляются с помощью УЗИ или (что значительно лучше) через небулайзер (компрессорный ингалятор). Обычно они проводятся перед едой, 1-2 раза в сутки; продолжительность 8-10 мин (2-4 недели) с обязательным последующим перерывом в течение 20-25 мин.

В практике лечения муковисцидоза используются различные классы муколитических препаратов: группа тиолов (5% унитиол, 20% ацетилцистеин), стимуляторы выработки легочного сурфактанта (мукосольван, лазолван и др.) и мукорегуляторы (карбоцистин). Широко применяется и физиологический раствор (0,9% NaCl). Важно помнить, что аэрозоль должен иметь температуру тела пациента. Существует практика, когда перед ингаляцией (за 5 мин) для профилактики бронхоспазма используют беротек, вентолин и другие препараты этой группы.

После ингаляции муколитиков очень важно тщательно удалить из бронхов разжиженную мокроту. Для этого следует применять основные методы кинезиотерапии: постуральный дренаж, поколачивание, флаттер, аутогенный дренаж, PEP (положительное давление на вдохе). Критерием эффективности этой последовательно проводимой терапии является выделение большого количества мокроты.

Больным с тяжелым течением муковисцидоза и значительным бронхолегочным поражением для пролонгирования ремиссии рекомендуется осуществлять ингаляции клостина (1-2 гх 2 раза), карбенициллина (1 г х 2 раза), гентамицина (80-400 мг/сут х 2-3 раза), тобрамицина (200-600 мг/сут), флуимуцила (0,25 г х 2-3 раза), цефтазидима (0,5-2-4 г/сут). Не следует опасаться больших доз, так как препараты действуют преимущественно местно, и лишь не более 10% их достигает дистальных отделов легких.

Другие виды терапии

В период проведения антибактериальной терапии (внутривенно, внутримышечно) необходимо использовать гепатотропные средства (карсил, эссенциале, легалон, ЛИВ-52), а также препараты, нормализующие флору кишечника (бактисубтил, лактобактерин, бифидумбактерин, линекс и др.). Витаминотерапия включает витамины А, группы В и др. при наличии признаков гиповитаминоза.

Физическая нагрузка рекомендована при компенсированных формах и отсутствии симптомов тяжелой дыхательной недостаточности - бег, плавание, катание на велосипеде и лошади (особенно эффективно).

Глюкокортикоиды применяются обычно у детей раннего возраста с выраженной клиникой бронхиальной обструкции. Преднизолон назначают в суточной дозе 0,4-0,5 мг/кг/массы с приемом всей дозы в утреннее время (однократно, через день).

Коррекция осложнений

Легочное сердце - наиболее частое осложнение муковисцидоза.

1. Для устранения сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики в небольших дозах (2-4 мг/кг/сут); показана по 20-30 мин оксигенотерапия.
2. Для снижения давления в легочной артерии и уменьшения явлений легочной гипертензии применяют:
   • адреноблокаторы;
   • бронходилататоры (теофиллин) и вазодилататоры;
   • антагонисты кальция (нифедипин, верапамил).

Пневмоторакс также часто осложняет муковисцидоз. Лечат его преимущественно консервативно. При клапанном пневмотораксе плевральная полость дренируется; при рецидивирующем проводится плевральное склерозирование, однако эта процедура чрезвычайно болезненна, поэтому у детей мы ее не используем.

Небольшие кровотечения из вен пищевода или желудка купируют преимущественно консервативно, при тяжелых кровотечениях необходима окклюзия или перевязывание кровоточащего сосуда.

При значительных нарушениях функции печени применяется гептрал внутрь, внутримышечно или внутривенно, а также длительно урсоуродезоксихолевая кислота.

Полипоз носа лечится местно с использованием глюкокортикоидов. Хирургическое удаление полипов неэффективно из-за постоянного рецидивирования.

Прогноз при муковисцидозе неблагоприятный, т.к. несмотря на современные методы лечения летальность остается высокой. Он лучше в тех случаях, когда клинические признаки заболевания появились позже, или у пациента имеют место «мягкие» генетические мутации в гене муковисцидоза.

Что касается качества жизни, то оно улучшается при проведении адекватной интенсивной комплексной терапии.

=================

Вы читаете тему:

Современные подходы к диагностике и лечению муковисцидоза

1. Клиническая и лабораторная диагностика муковисцидоза
2. Современные принципы лечения муковисцидоза

Войтович Т. Н., 3-я детская ГКБ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2002.