У клиницистов диагноза «гиперплазия эндометрия» не существует, так как последняя проявляется дисфункциональными маточными кровотечениями, возникающими у каждой третьей женщины в пременопаузе. Чаще кровотечения начинаются после задержки менструации или совпадают с ней, реже характерны межменструальные кровянистые выделения.
Нередко пациентки с маточными кровотечениями предъявляют жалобы, обусловленные обменно-эндокринными нарушениями: головные боли, патологическая прибавка веса, нарушение сна, периодическая жажда, раздражительность, пониженная работоспособность. Из экстрагенитальных заболеваний часто выявляют ожирение, «стероидный» сахарный диабет, гипертоническую болезнь. У некоторых больных имеет место бессимптомное течение гиперпластических процессов эндометрия.
Протокол обследования в перименопаузальном периоде не отличается от общепринятого в клинической практике, но имеет особенности.
При изучении анамнеза помимо жалоб, наследственной патологии, течения беременности и родов у матери, перенесенных заболеваний, проводимого ранее лечения необходимо уточнять последовательность появления симптомов к моменту нарушения ОМФ, а также характер их изменения с течением времени и под влиянием терапии.
При первичном осмотре следует обращать внимание на соответствие биологического и паспортного возраста, телосложение, развитие вторичных половых признаков, отложение подкожного жира, состояние кожи и ее придатков, Необходимо производить пальпацию щитовидной и молочных желез.
Гинекологическое обследование женщин в климактерическом периоде позволяет определить как анатомическое состояние половых органов, так и соответствие их изменений возрасту. К признакам гиперэстрогенемии, часто сопутствующей гиперпластическим процессам эндометрия, относят: появление слизи в канале шейки матки, увеличение размеров матки и яичников, наличие ороговевающих клеток при кольпоцитологическом анализе.
Однако диагноз «гиперпластический процесс эндометрия», установленный на основании данных анамнеза, результатов осмотра и гинекологического исследования, не может считаться достоверным без дополнительных обследований.
Из неинвазивных скрининговых методов достаточно информативным является УЗИ, которое позволяет исключить органические причины маточных кровотечений, охарактеризовать состояние яичников, а также выявить патологию эндометрия. При УЗИ оцениваются качественные и количественные эхографические критерии последовательных превращений срединной маточной структуры соответственно фазам менструального цикла.
Эндометрий имеет четкие очертания и большую акустическую плотность по сравнению с миометрием, занимает срединное положение параллельно внешнему контуру матки. Толщина его зависит от фазы менструального цикла, постепенно увеличиваясь от 3-4 мм в I до 12-15 мм во II фазе. Признаками диффузной гиперплазии эндометрия при УЗИ являются равномерное его утолщение, однородная эхогенность и ровные контуры. Полипы эндометрия представляют собой образования повышенной акустической плотности с ровными контурами и тонким эхонегативным ободком. Для злокачественной трансформации характерно наличие в матке структуры неоднородной эхогенности с изрезанными контурами.
На основании УЗИ гиперплазию срединной маточной структуры можно заподозрить при ее толщине 15 ± 0,4 мм; полипы - 16,8 ± 0,7 мм; аденокарциному - 20,1 ± 0,4 мм. В постменопаузе УЗ-признаком гиперпластических процессов эндометрия является увеличение М-эха до 5 мм и более.
При подозрении патологии эндометрия и контроле эффективности лечения УЗИ рекомендуется производить на 5-7-й дни менструального цикла. Диагностическая ценность данного метода при диффузных гиперпластических процессах эндометрия составляет 91%, полипах эндометрия - 60-80%.
Среди других скрининговых исследований информативным является цитологический анализ аспирата из полости матки, диагностическая значимость которого равна 75-94%. Однако данный метод позволяет определить лишь выраженность пролиферативных изменений, но не патоморфологию ткани. Отдельные авторы рекомендуют его использование у пациенток групп риска.
Радиоизотопное исследование с Р32 является дополнительным при скрининге. При гиперпластических процессах эндометрия накопление Р32 составляет 250 - 300% против 175% в секреторную фазу, при полипах эндометрия отмечается локальная аккумуляция меченых изотопов фосфора до 260%. Метод позволяет судить о степени пролиферации и провести топическую диагностику патологического процесса; его эффективность равна 75-80%.
К углубленным традиционным способам обследования при гиперпластических процессах эндометрия относятся диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим анализом материала, гистероскопия, гистеросальпингография.
Независимо от формы заболевания, сопровождающегося маточными кровотечениями в перименопаузе, когда акценты обследования смещаются в направлении онкологической настороженности, основным методом диагностики служит гистологическое исследование соскобов слизистых оболочек цервикального канала и матки. Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений.
Показаниями к повторному лечебно-диагностическому кюретажу слизистой оболочки матки служат: рецидивы кровотечения в постменопаузе и на фоне выявленной при предыдущем исследовании атипической гиперплазии эндометрия, окончание курса гормонотерапии.
Гистероскопия - высокоинформативный метод диагностики. Он дает возможность визуально определить характер и распространенность процесса, выполнить прицельную биопсию под контролем зрения, произвести осмотр полости матки после выскабливания для оценки его качества, выявить сопутствующую внутриматочную патологию. При использовании эндоскопической аппаратуры точность диагностики при опухолях эндометрия приближается к 100%, при эндометриальных гиперплазиях составляет 65,2-87,5%, а эффективность кюретажа возрастает на 20%.
При гистероскопии гиперплазированный эндометрий выглядит неравномерно утолщенным, образует складки разной величины и формы. Окраска его - ярко-розовая. Полипы выглядят как единичные или множественные образования овальной формы, возвышающиеся над общим уровнем слизистой оболочки. Они обычно бледно-розового цвета или с желтоватым оттенком. Неравномерность развития сосудистой сети полипов может вызвать нарушение питания его отдельных участков, что гистероскопически проявляется в виде пятен темно-багрового цвета.
Время выполнения манипуляции определяется характером предполагаемой патологии: гистероскопия в I фазу менструального цикла рекомендуется производить при подозрении полипов эндометрия, во II - диффузной гиперплазии.
Большую практическую значимость имеет видеогистероскопия, при которой мониторинг и запись осуществляются с помощью эндовидеоскопической камеры.
Гистерография показана при подозрении сочетания гиперпластических процессов эндометрия с другой внутриматочной патологией или в связи с отсутствием возможности выполнения гистероскопии. Исследование рекомендуется производить на 7-8-й день менструального цикла. Гиперплазированный эндометрий выявляется по зазубренности контуров, полипы - в виде дефектов наполнения.
Для определения тактики ведения больных с доброкачественной патологией эндометрия в перименопаузе и уточнения наступления климактерия определяют уровень центральных и периферических гормонов в сыворотке крови.
С учетом участия фосфоинозитидов в регуляции пролиферативных процессов ряд авторов рекомендует в качестве объективного диагностического теста и критерия оценки эффективности лечения гиперпластических процессов эндометрия использовать показатели фосфоинозитидного обмена.
При патоморфологическом исследовании соскобов эндометрия в сомнительных случаях, а также при наблюдении за больными с рецидивами гиперпластических процессов эндометрия, не принимающими гормонов, дополнительно определяют митотический режим эпителия желез эндометрия. Установлено, что при гиперпластических процессах эндометрия преобладают атипичные митозы, обусловленные нарушением аппарата клеток, а при раке эндометрия - патологические фигуры деления, связанные с повреждением хромосом. Диагностическую ценность имеет число неправильных митозов, расширение их спектра, метафазно-профазное соотношение и митотический индекс.
Отдельные авторы рекомендуют использовать цитогенетический анализ лимфоцитов периферической крови как информативный тест при диагностике патологии эндометрия.
По современным представлениям, в развитии гиперпластических процессов эндометрия определенная роль отводится гормонально-рецепторным нарушениям: соотношения концентраций ЭР и ПР в эндометрии и уровня половых стероидов в сыворотке крови. Поэтому ценным методом диагностики дисгормональной патологии слизистой оболочки матки в пременопаузе наряду с изучением гормонального профиля является оценка содержания рецепторов стероидных гормонов в эндометрии. Как показывает большинство работ, уровень половых стероидов в сыворотке крови не всегда определяет чувствительность патологической ткани эндометрия к гормональной терапии; большую клиническую значимость имеет концентрация их рецепторов в слизистой оболочке матки.
С целью прогнозирования характера течения гиперпластических процессов эндометрия, контроля эффективности терапии предлагается иммуногистохимический, иммуноферментный анализ для выявления степени экспрессии в эндометрии протоонкогенов, специфических энзимов, рецепторов апоптоза. Однако эти методики являются трудоемкими и дорогостоящими, поэтому их использование в повседневной практике ограничено.
Таким образом, наибольшее значение в диагностике рассматриваемой патологии имеют УЗИ, гистероскопия, гистологическое исследование эндометрия, а также оценка его рецепторного аппарата. Сопоставление уровней гормонов в сыворотке крови и содержания рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке матки при ее доброкачественной гиперплазии позволяет прогнозировать течение заболевания, разрабатывать мероприятия по предупреждению пременопаузальных нарушений и гиперпластических процессов эндометрия.
----------------------
Вы читаете тему:
Гиперпластические процессы эндометрия
- Классификация гиперпластических процессов эндометрия
- Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
- Медикаментозная терапия гиперпластических процессов эндометрия
- Хирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия
Дуда Вл. И., Клыга О.И. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.