Гормональное лечение в перименопаузе имеет много противопоказаний в связи с частой сопутствующей экстрагенитальной патологией и риском побочных эффектов. Кроме того, некоторые формы гиперпластических процессов эндометрия обладают гормонорефрактерностью. Поэтому при коррекции избыточной пролиферации эндометрия используются методы непосредственного воздействия на слизистую оболочку тела матки, цель которых - вызвать «травматическую» аменорею.
Этот феномен впервые был описан Ашерманом в 1948 г. как аменорея, возникшая в результате грубого выскабливания стенок полости матки. При гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие слизистой оболочки и плотные сращения между стенками органа. С тех пор предпринимались попытки воссоздать феномен Ашермана с помощью физических и химических факторов. Для этой цели использовались внутриматочные инстилляции спиртового раствора йода, введение эфира, внутриматочная радиевая терапия. Однако эти методы оказались ненадежными и токсичными, так как не обладали способностью к разрушению базального слоя эндометрия.
Аблация эндометрия - это операция, включающая удаление функционального и базального его слоев с подлежащим миометрием на толщину 3-5 мм. Она достигается при криохирургическом, электрокоагуляционном и лазерном воздействии. Аблация выполняется при неэффективности медикаментозного лечения как альтернатива гистерэктомии у женщин, завершающих репродуктивную функцию, а также при сопутствующей экстрагечитальной патологии при наличии противопоказаний к гормонотерапии или высоком риске интра- и послеоперационных осложнений гистерэктомии. Аблация в психоэмоциональном плане является благоприятной для пациенток, так как избавляет от кровотечения, сохранив при этом матку - орган, олицетворяющий для многих женское начало.
Преимуществами манипуляции являются высокая эффективность, хорошая переносимость, меньшее количество осложнений по сравнению с гистерэктомией, быстрое восстановление трудоспособности и короткий период пребывания в стационаре. При тщательном учете показаний, правильном отборе больных, усовершенствовании техники операции она, по мнению ряда авторов, может явиться реальной альтернативой гистерэктомии.
Криохирургическое воздействие на гиперплазированную ткань эндометрия ведет к локальному замораживанию без травматизации окружающих тканей. Оно производится в нескольких точках при диффузных и прицельно - при очаговых поражениях слизистой оболочки матки. Период крионекроза длится 7-10 дней, а восстановление завершается к концу 4-й недели. После криовоздействия отмечается нормализация морфоструктуры эндометрия, данных цитоморфометрического, радиометрического анализа, рецепторного аппарата слизистой оболочки матки, что свидетельствует о его местном биологическом эффекте. Доказано также его стимулирующее влияние на систему иммунитета. К недостаткам метода относят универсальное усредненное время экспозиции, постоянную температуру криозонда, отсутствие визуального контроля за полнотой и точностью процедуры.
Техника аблации эндометрия Nd-ИАГ-лазером впервые описана M.Goldrath в 1981 г. Излучение вызывает термическое, механическое, химическое разрушение тканей. При воздействии на эндометрий высокоинтенсивного лазера возникает коагуляционный некроз всей толщи слизистой оболочки матки и подлежащего слоя миометрия. Рекомендуемая мощность излучения варьирует от 30 до 80 Вт. Используются контактная и бесконтактная методики с обязательной U-образной зоной вапоризации матки и интактной (во избежание стеноза цервикального канала) областью внутреннего зева. Эффективность Nd-ИАГ лазерной аблации составляет 86%. К основным недостаткам относятся сложность, высокая стоимость оборудования, отсутствие материала для последующего гистологического исследования.
Вышеуказанных недостатков лишена электрорезекция эндометрия, эффективность которой равна 83%. Методика предусматривает применение гистероскопического резектоскопа. Сначала с его помощью производится электрокоагуляция эндометрия шариковым электродом с использованием коагулирующего электрического тока мощностью 40-110 Вт, затем 45-градусным петлевым или шариковым электродом последовательно резецируется эндометрий задней, боковой, передней стенок матки до внутреннего зева. Нередко при этом вскрываются крупные сосуды эндометрия, что сопровождается кровотечением с риском попадания растворов в сосудистое русло.
Недостатков электрорезекции лишена электрокоагуляция эндометрия. Ее эффективность достигает 96,7%. При этом наблюдается наиболее адекватное разрушение и атрофия эндометрия как в пременопаузе с предоперационной подготовкой 17-ОПК и золадексом, так и в постменопаузе без таковой.
К осложнениям гистероскопической аблации эндометрия, выполняемой различными методами, относятся: интраоперационные (перфорация матки, синдром водной перегрузки, кровотечение); ранние послеоперационные (инфекционные осложнения, отсроченные кровотечения, гематометры с синдромом циклических тазовых болей);поздние послеоперационные (рецидив симптомов, риск наступления беременности и развития неоплазмы).
Ввиду трудоемкости описанных выше методик аблации эндометрия, а также высокой стоимости оборудования и значительного риска осложнений применение их в повседневной практике акушера-гинеколога ограничено.
Среди других методов описаны электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в комплексном лечении гиперпластических процессов эндометрия; внутриматочный фонофорез оксипрогестерона капроната, при котором наблюдается комплексный эффект лекарственного вещества и ультразвукового поля; создание депо 17-ОПК в тканях матки; воздействие низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером на шейку матки и рефлексогенные зоны.
Низкоинтенсивное лазерное излучение прочно вошло в арсенал средств современной физиотерапии при лечении заболеваний различной этиологии. Оно относится к числу приоритетных направлений на современном этапе. Одним из факторов, препятствующих дальнейшему совершенствованию данного метода, является мнение об универсальном стимулирующем эффекте лазерного излучения. Однако по мере накопления данных о механизмах его действия, развития лазерной техники и волоконно-оптических средств перечень показаний к его использованию непрерывно расширяется. Область эндокринной гинекологии не является исключением.
Оперативное лечение при гиперпластических процессах эндометрия в пременопаузе показано при аденоматозных изменениях, рецидивах и эндокринно-метаболических нарушениях, а также при сочетании с миомой матки, внутренним эндометризом и опухолями яичников. Радикальное вмешательство выполняется и при отсутствии клинического эффекта после местной деструкции.
Профилактика патологического течения климактерического периода определяется медицинскими, социальными, производственными, психологическими факторами. Основными принципами ее являются правильная оценка гармоничного развития и своевременного угасания женского организма, ранняя диагностика нарушений физического и полового развития, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний и их этиопатогенетическая терапия. Важно своевременно выявлять и устранять неблагоприятное влияние профессиональных вредностей.
Анализ данных литературы свидетельствует о многообразии методов лечения гиперпластических процессов эндометрия. Однако тот факт, что даже сочетание различных способов далеко не всегда приводит к желаемым результатам, доказывает необходимость исследований, направленных на разработку эффективныхтерапевтических подходов при данной патологии.
----------------------
Вы читаете тему:
Гиперпластические процессы эндометрия
- Классификация гиперпластических процессов эндометрия
- Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
- Медикаментозная терапия гиперпластических процессов эндометрия
- Хирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия
Дуда Вл. И., Клыга О.И. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.