Лечение и профилактика патологической трансформации эндометрия
Тактика при патологической трансформации эндометрия зависит от его патоморфологической характеристики, возраста пациентки, этиологии, патогенеза, длительности заболевания, сопутствующей патологии, противопоказаний к тому или иному методу лечения. Терапия складывается из двух этапов: I предусматривает остановку кровотечения, II - профилактику рецидивов гиперпластических процессов. В пубертате чаще всего I этап реализуется гормональным гемостазом, в то время как в репродуктивном и климактерическом периодах остановка кровотечения осуществляется путем удаления патологически измененной ткани эндометрия при раздельном лечебно-диагностическом выскабливании, желательно с гистероскопическим контролем до и после операции. II этап лечения в пубертатном и детородном возрасте предусматривает не только профилактику рецидивов, но и восстановление овуляторного цикла, а в пременопаузе наряду с противорецидивной терапией - сохранение ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или прекращение менархе.
Полипы эндометрия удаляются хирургическим путем, желательно под гистероскопическим контролем. По мнению Е. М. Вихляевой, при первичном выявлении железисто-фиброзных полипов на фоне неизмененного эндометрия профилактическое назначение гормонов ввиду определенной автономности процесса не рекомендуется. При первичном выявлении полипов другой морфоструктуры, а также на фоне дисфункции яичников в сочетании с миомой и внутренним эндометриозом применяют гормональные препараты в течение 6-9 месяцев. При рецидивах заболевания рекомендуется локальное прицельное криовоздействие. Согласно другим данным гормонотерапия в течение 6 месяцев считается патогенетически обоснованной при впервые выявленных полипах эндометрия в пременопаузе. Аденоматозные полипы в пременопаузе при обменно-эндокринных нарушениях, а также в постменопаузе являются показанием к оперативному лечению.
Причинами рецидивов полипов эндометрия (кроме развивающихся на фоне гиперплазии окружающей слизистой) считаются: неполное их удаление, воспалительные заболевания гениталий и гормональные изменения.
Учитывая причины и механизм развития гиперпластических процессов эндометрия, целесообразно применение гормональных средств, поскольку такое лечение является патогенетически обоснованным. Принципы их использования для остановки маточных кровотечений в репродуктивном и перименопаузальном возрасте примерно одинаковы. Назначение гормонов в возрастных группах существенно различается.
Наиболее широкое распространение получили гестагены. Выбор их определяется особенностями механизма действия. Известно, что гестагены вызывают атрофические процессы в гиперплазированном эндометрии, снижают митотическую активность железистого эпителия, тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, подавляют эндогенную продукцию эстрогенов, не влияют на сердечно-сосудистую систему, лишены побочных эффектов, свойственных эстрогенам. Трансформация гиперплазированного эндометрия в атрофический под воздействием гестагенов осуществляется через ряд морфологических стадий: «замершей» пролиферации, секреторной трансформации, секреторного истощения, децидуоподобной реакции и атрофических изменений.
К производным прогестеронового ряда (С-21 стероиды), которые оказывают выраженное влияние на железистый эпителий, относятся 17-ОПК, провера, депопровера, депостат, дидрогестерон, дюфастон. Некоторые из них обладают пролонгированным действием, что имеет положительные и отрицательные аспекты. Положительные связаны как с практическим удобством, так и с качественным преимуществом в виде поддержания стабильной концентрации препарата на протяжении всего цикла терапии, отрицательные - с затруднением ее коррекции в течение действия депонированных лекарственных средств. Описан положительный эффект использования прогестеронового влагалищного крема при гиперпластических процессах эндометрия периода перименопаузы.
Производные 19-нортестостерона (С-19 стероиды) преимущественно вызывают децидуальную реакцию с последующей атрофией эндометрия. К ним относятся норколут, прималютнор, оргаметрил, левоноргестрел, гестринон, гестоден. Выпускаются в форме таблеток. Существует множество схем лечения, однако предпочтение отдается длительному непрерывному режиму. В раннем пременопаузальном возрасте допускается прием гестагенов циклически для сохранения ритмичной менструальноподобной реакции.
У больных с поражением эндо- и миометрия (гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с миомой, эндометриозом) более целесообразным считается использование антагонистов гонадотропных гормонов (даназол). Механизм их действия связан с подавлением продукции ФСГ и ЛГ, угнетением активности яичников, взаимодействием со стероидными гормонами в тканях-мишенях, благодаря чему происходит атрофия эндометрия. Они влияют обратимо, но в больших дозах обладают андрогенным, антиэстрогенным и анаболическим эффектом. В связи с этим применение антагонистов гонадотропинов рекомендуется ограничивать трехмесячными курсами с назначением гепатопротекторов. При гиперпластических процессах эндометрия в сочетании с патологией миометрия также используются аналоги гонадотропинрилизинг гормона: нафарилин, трипторилин, бусорелин, декапектил-депо, золадекс. Они снижают чувствительность гипофиза к рилизинг-гормону путем десенситизации его рецепторов и подавляют выделение ЛГ и ФСГ.
Применение андрогенных препаратов при гиперпластических процессах эндометрия ограничено в связи со слабым гемостатическим эффектом даже при введении больших доз, а также способностью вызывать вирилизацию. Однако отдельные авторы назначают их в ряде случаев. В частности, предлагается использование метилтестостерона (не метаболизируется в эстрогены) по 20 мг в сутки в течение 4-6 недель при вызванной гестагенами атрофии эндометрия, аменорее и эстрогенном типе кольпоцитограммы. Те же авторы рекомендуют пролонгированные андрогенные препараты при атрофии слизистой оболочки матки в результате лечения, что клинически проявляется кровомазанием.
Мнения в отношении лечения гиперпластических процессов эндометрия антиэстрогенами неоднозначны. Механизм их действия связан с избирательностью в отношении эстрогеновых рецепторов: как агонисты они влияют на костную ткань и липидный профиль, как антагонисты - на молочную железу и эндометрий. Таким образом, их применение считается обоснованным при гормонозависимых заболеваниях - остеопороз, ишемическая болезнь сердца, рак эндометрия и молочной железы. По данным последних лет, при гиперпластических процессах эндометрия могут использоваться антиэстрогены нового поколения (ралоксифен, дролоксифен, кентхроман, идоксифен), которые обладают сильным блокирующим утеротропным действием. Прием тамоксифена с этой целью не оправдан, так как связан с риском новообразования и гиперплазии эндометрия. Назначение препаратов этой группы ограничено в связи с их побочными эффектами (вызывают климактерические симптомы).
Эстрогенгестагенные средства женщинам старше 45 лет при гиперпластических процессах эндометрия не показаны в связи с риском развития сердечно-сосудистой патологии, обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения липидного и углеводного обмена.
Вопрос о длительности лечения гормональными препаратами решается в зависимости от его эффективности. В последнее время чаще прибегают к более продолжительной терапии в течение 6-9-12 месяцев. Оценка ее результатов осуществляется через 3 месяца путем эхографии, аспирационной биопсии эндометрия; 6 месяцев - посредством УЗИ, раздельного диагностического выскабливания слизистых оболочек цервикального канала и матки под эндоскопическим контролем. Благоприятным прогностическим признаком эффективности терапии является наступление стойкой постменопаузы.
Диспансерное наблюдение за больными с гиперпластическими процессами эндометрия рекомендуется осуществлять в течение 2-х лет стойкой постменопаузы с динамическим эхографическим контролем. По мнению других авторов, пациентки с полипами эндометрия подлежат диспансеризации на протяжении не менее 3-х лет, с железистой гиперплазией эндометрия - не менее 5 лет. Продолжительность контроля при атипической гиперплазии не ограничивается каким-либо периодом, так как озлокачествление может иметь место в ближайшие и отдаленные сроки.
Показаниями для отмены гормональных препаратов являются отсутствие эффекта и продолжающееся кровотечение. В этих случаях показано углубленное обследование для исключения органических причин менометроррагий: миомы, аденомиоза, рака эндометрия, феминизирующих опухолей и рака яичников. Рекомендуется прекратить прием гормональных средств и при тромбофилических состояниях.
Помимо гормонального в комплекс медикаментозного лечения гиперпластических процессов эндометрия по показаниям включаются антианемические средства, инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови, гемостатики (препараты кальция, викасол). В качестве медикаментозного контроля избыточной продукции эстрогенов и их метаболитов рекомендуется применять блокаторы рецепторов гистамина (квамател), ингибиторы ароматазы (летрозол и фадрозол), аналоги гормона роста; витамины (В6, С, рутин, фолиевая кислота). Используются утеротоники (окситоцин, гифотоцин, метилэргометрин, настойка водного перца, календулы); препараты, способствующие коррекции обменно-эндокринных нарушений (адипозин, метионин, мисклерон, литенол, холина хлорид, тиреоидин, липостабил), а также средства, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта (фестал, эссенциале, легалон, карсил, аллохол, панзинорм, фитосборы, минеральные воды) и состояние центральной нервной системы (циннаризин, кавинтон, винпоцетин, стугерон, ноотропил). Применяются средства, нормализующие водно-электролитный обмен (верошпирон, триампур, панангин), энергетические (кокарбоксилаза, АТФ), гипосенсибилизирующие и седативные препараты, а также диета с пониженным содержанием жиров, углеводов, жидкости и комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий.
----------------------
Вы читаете тему:
Гиперпластические процессы эндометрия
- Классификация гиперпластических процессов эндометрия
- Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
- Медикаментозная терапия гиперпластических процессов эндометрия
- Хирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия
Дуда Вл. И., Клыга О.И. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.