Первичные и вторичные пневмонии. Трудности терминологии

По замыслу создателей, ситуационная классификация пневмоний должна увеличить вероятность предположений об этиологическом факторе. Однако суждения об этиологии, базирующиеся на ситуационном диагнозе, являются не настолько достоверными, как хотелось бы, и для практического врача в этих суждениях больше желаемого, чем доказательности.

Как видно из перечня этиопатогенов, одни и те же возбудители с разной частотой могут вызывать пневмонию в любых условиях. Но трудности на этом не исчерпываются. Клинические наблюдения показывают, что достоверность эпидемиологических и ситуационных критериев в установлении этиологии пневмоний имеет значение только применительно к лицам, практически здоровым до развития пневмонии, то есть к лицам с первичными пневмониями.

Применительно к лицам, у которых имеются другие легочные и внелегочные, острые и хронические, часто еще не диагностированные заболевания, использование ситуационных критериев ведет к неверному предположению в отношении этиологии пневмонии. У этих больных суждения о вероятном возбудителе зависят не от эпидемиологических и ситуационных факторов, а от вида возбудителей, колонизировавших больной орган. В частности, у больных с хроническими заболеваниями легких имеется постоянная колонизация бронхов ассоциациями условно патогенных возбудителей, поддерживающих скрыто текущий хронический воспалительный процесс. Медленно меняющееся соотношение между разными возбудителями регулируется межвидовой конкуренцией бактерий и состоянием естественного иммунитета человека. Эта микрофлора и вызывает обострения воспалительного процесса в легких при любых неблагоприятных условиях и независимо от ситуационных влияний (вне лечебного учреждения или в больничных условиях). Необходимо также иначе, чем при первичной пневмонии, оценивать опасность воспалительного процесса, вызванного этими привычными для организма человека возбудителями.

Увеличение достоверности предположений о возбудителе может быть достигнуто возвращением в классификацию понятий «первичная» и «вторичная» пневмонии. В течение многих лет понятия «первичная» и «вторичная» пневмонии являлись непременными и важнейшими категориями классификаций пневмоний (табл. 2.), предложенных отечественными авторами.

Таблица 2.
Классификация пневмоний (до 1995 года)*

* Н. С. Молчанов (1962); О. В. Коровина (1978); Е. В. Гембицкий (1983).

Наличие этих критериев в классификации пневмоний в те годы помогало врачам предполагать вероятный спектр возбудителей. Но еще более наличие и обязательное использование этих понятий в клиническом диагнозе инициировали у врачей необходимость в проведении дифференциальной диагностики. Следует отметить, что понятия «первичная» и «вторичная» пневмонии никогда не подвергались критическому анализу. Применяя ситуационную классификацию пневмоний, пульмонологи СНГ без обсуждения перестали рекомендовать эти термины к использованию при формулировке диагноза.

Опыт применения современной международной классификации показал, что отказ отечественных клиницистов от существовавших ранее понятий «очаговая» и «крупозная» пневмонии не вызвал отрицательных последствий. Отсутствие этих терминов в классификации легко компенсируется указанием в диагнозе на локализацию патологического процесса по долям и сегментам и разделением пневмоний по степеням тяжести. Отказ от терминов «паренхиматозная» и «интерстициальная» пневмонии также не вызвал никаких возражений, так как эти термины не соответствовали морфологическому субстрату болезни. Пневмония сопровождается поражением всех анатомических структур легкого, поэтому практически не встречается чисто паренхиматозной или интерстициальной пневмонии. Вызывает некоторое сожаление исключение терминов «острая» и «затяжная» пневмонии, поскольку без них врачу иногда бывает трудно обосновать необходимость продления стационарного лечения свыше двух недель больным с исходно массивным и медленно рассасывающимся острым воспалительным процессом в легких.

Потери, связанные с исключением понятий «первичная» и «вторичная» пневмония, особенно велики. Они оказались не меньшими или даже большими, чем приобретения в виде включения ситуационных понятий — «внебольничная», «нозокомиальная», «аспирационная», «иммунодефицитная».

В определении внебольничной пневмонии указывается, что это «острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях или диагностированное в течении 48 часов от момента госпитализации, проявляющееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками очаговых и инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы». Заключительные слова: «при отсутствии очевидной диагностической альтернативы» — не имеют подкрепления в классификации и поэтому недостаточно акцентируют внимание врачей на проблеме дифференциальной диагностики первичного и вторичного (диагностическая альтернатива) воспалительного процессов, отличительные признаки которых далеко не так «очевидны», как это указывается в определении.

В современной пульмонологической литературе, включая все изданные практические рекомендации по диагностике и лечению пневмоний, дифференцированию первичных и вторичных пневмоний не уделяется никакого внимания, чему способствует отсутствие в действующей классификации понятий «первичная пневмония» и «вторичная пневмония». Отсутствие этих терминов в классификации позволяет врачу любой воспалительный процесс в легких отнести к пневмонии, создает серьезные трудности в трактовке воспалительных процессов разного происхождения и не направляет внимание врачей на проведение дифференциальной диагностики разных болезней, сопровождающихся неспецифическим воспалительным процессом в бронхах и легких и проявляющихся сходными симптомами. Используемая классификация позволяет лишь догадываться, что под внебольничными пневмониями подразумеваются преимущественно первичные пневмонии, а под нозокомиальными (госпитальными) — вторичные пневмонии. Применяющаяся классификация ущербна еще и потому, что врачи избегают использования терминов «нозокомиальная» или «внутрибольничная» пневмония в связи с неизбежными объяснениями с санитарно-эпидемиологической службой.

Практические наблюдения показывают, что внебольничные и госпитальные пневмонии могут быть и первичными, и вторичными. Больные со скрыто протекающими заболеваниями (ХОБЛ, пороки развития легких, бронхоэктатическая болезнь, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания органов кровообращения и т. д.) могут заболеть «пневмонией» в домашних условиях. В этих случаях «пневмония» будет внебольничной, но она вторичная по патогенезу, и ее этиология не соответствует той, которая предполагается в соответствии с европейско-американской ситуационной классификацией. Более того, иногда такой воспалительный процесс и пневмонией называть не следует, а согласно принятой классификации он трактуется как внебольничная пневмония. В данных примерах ситуационный диагноз «внебольничная пневмония» не способствует правильному выбору антибактериальной терапии, поскольку этиологический фактор при первичных и вторичных пневмониях не совпадает по доминирующим патогенам. У больных со скрыто протекающими хроническими заболеваниями этиология нозокомиальной пневмонии также может не соответствовать ожидаемой.

Следовательно, после того как врач вынесет суждение о пневмонии как внебольничной или внутрибольничной, следует установить, первичная она или вторичная, и необходимость этого установления должна быть подкреплена классификацией (табл. 3). Необходимость отражения в диагнозе понятий «первичная и вторичная пневмонии» будет служить постоянным стимулом к проведению дифференциальной диагностики пневмоний с другими легочными и внелегочными заболеваниями, сопровождающимися появлением воспалительного процесса в легких.

Таблица 3.
Классификация пневмоний, целесообразная для применения

Механизм развития воспалительного процесса в легких, характер его течения, методы лечения, тенденция к излечению, прогноз при первичной и вторичной пневмониях имеют существенные различия. Соответственно должна различаться формулировка диагноза при первичной и вторичной пневмониях. Имеются отличия в методике диагностического поиска при проведении дифференциальной диагностики. Поэтому разделение пневмоний по патогенезу на первичные и вторичные должно найти отражение в классификации, применяющейся в настоящее время. Чтобы это разделение не представлялось затруднительным, необходимо четко определить понятия «первичная пневмония» и «вторичная пневмония». По нашему убеждению, в существующих определениях недостаточно акцентируется внимание на двух важнейших условиях, при наличии которых правомочен диагноз первичной пневмонии. Первым условием является анатомическая и функциональная полноценность органов дыхания, второе условие — отсутствие заболеваний других органов, существенно влияющих на функциональное состояние легких.

К первичной пневмонии следует относить острый неспецифический инфекционнозависимый воспалительный процесс, возникший в нормально развитых легких, при отсутствии в них патологических изменений, вызванных другими легочными или внелегочными заболеваниями. Отсутствие анатомических и функциональных нарушений в легких позволяет прогнозировать быстрое и качественное излечение первичной пневмонии.

К вторичной пневмонии следует относить неспецифический инфекционный воспалительный процесс, возникший в легком с анатомическими и функциональными нарушениями, патогенетически связанными с прогрессированием другого (как правило, хронического) легочного заболевания или являющимися одним из проявлений или осложнений внелегочного прогрессирующего заболевания.

В большинстве случаев анатомические и функциональные нарушения в легких, предшествующие развитию пневмонии, создают условия для перехода воспалительного процесса в затяжное и хроническое течение. Наблюдения за многими больными с первичными и вторичными пневмониями указывают на многие различия в патогенезе, клинической картине, течении воспалительного процесса в легких.

=================
Вы читаете тему: О целесообразности возвращения в классификацию пневмоний понятий «первичная» и «вторичная» пневмонии

1. Терминология и определения пневмоний.
2. Этиология пневмоний.
3. Первичные и вторичные пневмонии. Трудности терминологии.
4. Особенности патогенеза и течения первичных пневмоний.
5. Особенности патогенеза и течения вторичных пневмоний.

Лаптев А. Н. Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2008.