Острый воспалительный процесс в легком не всегда должен трактоваться как пневмония. Нередко в легких возникают воспалительные процессы, изначально не связанные с воздействием инфекционного фактора.
Аспирационные повреждения легких горячим или холодным воздухом, водой при утоплении, химическими парами, агрессивными полютантами, попаданием в дыхательные пути содержимого желудка и т. д. отличаются от пневмонии тем, что первоначально бронхи и легкие повреждаются экзогенными раздражающими факторами неинфекционной природы. Возникающий при этом острый воспалительный процесс сопровождается нарушениями микроциркуляции, вентиляции, диффузии, оксидативным стрессом и рассматривается как острый респираторный дистресс-синдром. При этом также может присоединяться инфекционный фактор, но не ранее 5-7-го дня после возникновения острого респираторного дистресс-синдрома. В этом случае присоединившийся инфекционнозависимый воспалительный процесс должен трактоваться как вторичная пневмония.
Внебольничная или внутрибольничная пневмония, возникшая при тяжелом сахарном диабете, тяжелом урологическом или сердечно-сосудистом заболевании, должна трактоваться как вторичная и в клиническом диагнозе занимать второе место. Нозокомиальная вентиляторно-ассоциированная пневмония должна рассматриваться как вторичная и в клиническом диагнозе занимать место после того заболевания, которое привело к необходимости применить искусственную вентиляцию.
Воспалительный процесс в соединительнотканных структурах легких при коллагенозах, радиационном воздействии принято обозначать в диагнозе как пневмонит, который является одним из многих проявлений основного заболевания. Возникающее на этом фоне инфекционно зависимое неспецифическое воспаление в легких также должно рассматриваться как вторичная пневмония.
Воспалительный процесс, возникший при локальных и распространенных поражениях бронхов (опухоли, стеноз бронха, инородное тело), обозначается в диагнозе как ретростенотический, ретрообтурационный пневмонит. Когда инфекционное воспаление в легочной ткани инициировано изначально неинфекционным воздействием на легочную ткань, в формулировке диагноза не следует использовать термин «пневмония», допустимо использование термина «вторичная пневмония». Если инфекционно зависимый воспалительный процесс в легком возник вследствие гематогенного, лимфогенного, контактного переноса инфекции из другого ранее пострадавшего органа, то развившаяся пневмония будет вторичной.
Поражение легких может явиться одним из многих органных проявлений инфекционного заболевания (сепсис, тиф, орнитоз, Ку-лихорадка и другие). Если при этом возникает инфекционнозависимое неспецифическое воспаление, то оно должно трактоваться как вторичная пневмония. Пневмония, развившаяся на фоне заболевания, вызвавшего тяжелый иммунодефицит, должна трактоваться как вторичная и в клиническом диагнозе не может занимать первое место.
Во всех перечисленных примерах диагноз, отражающий инфекционнозависимые неспецифические воспалительные изменения в легких, никогда не должен фигурировать на первом месте, так как инфекционно зависимый воспалительный процесс в легких является осложнением основного заболевания.
Для всех перечисленных примеров в действующей классификации пневмоний не предусмотрены критерии, позволяющие выделять такие воспалительные процессы из общей массы пневмоний; все они трактуются как внебольничные. Таким образом, отсутствие в классификации пневмоний четкого указания на роль и место вторичных пневмоний среди острых воспалительных процессов в легких нивелирует их значение, негативно влияет на методику диагностического поиска, качество диагностики и лечения.
Вторичные пневмонии, возникающие на фоне других хронических заболеваний, можно подразделить на две группы соответственно локализации первичного заболевания.
Первую группу составляют больные с хроническими заболеваниями легких, осложненными вторичной пневмонией. Когда вторичная пневмония возникает у больного с хроническим заболеванием легких, проблемы дифференциальной диагностики, интерпретации патологического процесса и организации лечения осуществляются проще, поскольку все вопросы решаются в рамках одной специальности. Вторичная пневмония может осложнить течение ХОБЛ, возникнуть при пороках развития легких, бронхоэктатической болезни, альвеолитах, фиброзах. Чем больше выражен морфологический субстрат первичного легочного заболевания и чем более значительные вентиляционные нарушения он вызывает, тем чаще возникает вторичная пневмония.
Трактовка острого воспалительного процесса, возникшего на фоне ранее развившегося хронического легочного заболевания, зависит от выраженности анатомических и функциональных нарушений, вызванных этим заболеванием, и может быть двоякой. Если хроническое легочное заболевание привело к значительной анатомической деградации (выраженный фиброз, вторичные бронхоэктазы) и выраженным функциональным (вентиляционным) нарушениям, то возникновение острого неспецифического инфекционнозависимого воспаления следует рассматривать как осложнение основного заболевания. В таких случаях периодически обостряющийся инфекционный воспалительный процесс в легких всегда патогенетически связан с основным заболеванием и должен обозначаться как вторичная пневмония. В клиническом диагнозе «вторичная пневмония», независимо от тяжести течения, должна быть на втором месте. Диагноз может быть сформулирован так: «Хроническая обструктивная болезнь легких, IV стадия течения. Хроническое легочное сердце, II-III ст. Вторичная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение. ДН III ст. Н-II». При формулировке диагноза в таких случаях вместо термина «вторичная пневмония» можно использовать термины: «фаза обострения», «нагноившаяся». («Бронхоэктатическая болезнь обоих легких, тяжелая форма, фаза обострения». «Нагноившаяся кистозная гипоплазия правого легкого».)
Если хроническое легочное заболевание имеет легкую форму клинического течения и не приводит к существенным анатомическим и дыхательным нарушениям, то возникший острый неспецифический инфекционный воспалительный процесс в легких патогенетически не связан с основным заболеванием и развивается независимо. В таких случаях возникшую пневмонию целесообразно трактовать как первичную, в клиническом диагнозе она должна фигурировать на первом месте. Легко протекающее хроническое легочное заболевание является фоновым. Диагноз может быть сформулирован так: «Внебольничная первичная пневмония верхней доли правого легкого, средней тяжести. Хроническая обструктивная болезнь легких, I ст., ДН I-II».
Вторую группу представляют больные с заболеваниями других органов, осложненными вторичной пневмонией. В таких случаях нередко возникают трудности, связанные с выявлением доминирующей патологии. Часто воспалительный процесс в легких, инициированный тяжелой внелегочной патологией (чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы, урологические заболевания и др.), рассматривается как первичная пневмония, и больной переводится для лечения в пульмонологическое отделение, что является тактической ошибкой. Патогенетически связанная с заболеванием другого органа и фактически являющаяся осложнением этого заболевания, вторичная пневмония в клиническом диагнозе всегда должна стоять на втором месте после основного диагноза, даже при ее тяжелом течении. Наблюдения свидетельствуют о том, что обычно вторичные пневмонии возникают в тех случаях, когда основное (внелегочное) заболевание имеет тяжелое течение и вызывает серьезные функциональные нарушения не только в первично пораженном органе, но и в других, включая органы дыхания.
В комплексе лечебных мероприятий главные усилия должны быть направлены на устранение активности основного заболевания и улучшение функционального состояния первично пораженного органа. Качественное и эффективное лечение внелегочного заболевания приводит к исчезновению патогенетических факторов, поддерживающих воспалительный процесс в легких, и к устранению вторичной пневмонии. Как правило, купирование обострения внелегочного заболевания является трудно выполнимой проблемой, поэтому больной должен находиться под постоянным наблюдением соответствующих специалистов. Когда лечение таких больных проводится в условиях пульмонологического отделения, то основные усилия преимущественно направляются на устранение вторичной пневмонии, а лечение основного заболевания контролируется консультантами только эпизодически. Результаты такого комплексного лечения могут быть недостаточно эффективными. Учитывая необходимость оказания высокоспециализированной помощи по купированию основного заболевания, эти больные должны лечиться в профильных лечебных учреждениях. Несомненно, в таких случаях необходимо активное участие консультанта пульмонолога в диагностическом процессе и разработке плана комплексного лечения основного заболевания и вторичной пневмонии, являющейся осложнением внелегочного заболевания.
При вторичных пневмониях почти всегда можно выявить симптомокомплекс, отражающий проявления заболевания, на фоне которого развилась вторичная пневмония. При вторичных пневмониях редко наблюдается лихорадочно-септический или гриппоподобный интоксикационный синдромы, чаще она проявляется нерезко выраженным интоксикационным синдромом в виде субфебрильности в сочетании с астеническим вариантом. Во многих случаях повторные вторичные пневмонии больные переносят «на ногах». Поводом для обращения к врачу и госпитализации часто является не тяжесть процесса, а опасения, возникающие в связи с повторяемостью эпизодов болезни. Повторяемость эпизодов обострения воспалительного процесса на одном и том же участке легкого является характерной особенностью вторичных пневмоний и косвенно свидетельствует о наличии в легких морфологического субстрата, способствующего появлению обострения.
При анализе клинической картины и изучении анамнеза в большинстве случаев удается заподозрить наличие другого ранее возникшего хронического заболевания, предшествующего появлению эпизодов вторичной пневмонии. Это может оказаться внелегочное заболевание, сопровождающееся легочными симптомами (хронические заболевания органов кровообращения, хронические заболевания почек, коллагенозы и пр.). Это может оказаться скрыто протекающее хроническое заболевание легкого (центральный рак легкого, доброкачественные опухоли крупных бронхов, пороки развития легких, бронхоэктатическая болезнь, инородные тела бронхов и др.). При рентгенологическом исследовании можно выявить признаки основного, скрыто текущего хронического заболевания, на фоне которого возникают обострения вторичной пневмонии. Как правило, выявляются признаки уменьшения объема пораженной части легкого, выраженные фиброзные изменения. Однако эти признаки редко бывают достаточными для установления характера патологического процесса, на фоне которого развиваются вторичные пневмонии. Выявляемое уменьшение объема легкого указывает на большую вероятность локализации патологического процесса в бронхах, поэтому наиболее информативными являются бронхологические исследования.
Диагностика хронических легочных заболеваний, на фоне которых возникают вторичные пневмонии, не вызовет существенных затруднений, если помнить показания к проведению бронхологических исследований. Следует сразу же уточнить, что фибробронхоскопия далеко не всегда позволяет решить возникшие диагностические проблемы. В большинстве случаев при вторичной пневмонии бронхологическое исследование должно быть комплексным. При комплексном бронхологическом исследовании патологические изменения в крупных бронхах выявляются при бронхоскопии, а патологические изменения в бронхах среднего калибра — при бронхографии.
В последнее десятилетие в выявлении морфологического субстрата, способствующего развитию вторичных пневмоний, хорошо зарекомендовала себя компьютерная томография легких. Этот метод является альтернативным комплексному бронхологическому исследованию и позволяет выявить и внутрибронхиальные и внебронхиальные патологические процессы, способствующие развитию вторичных пневмоний.
Возвращение в классификацию пневмоний понятий «первичная и вторичная пневмонии» явится побудительным фактором для более детального поиска «диагностической альтернативы» пневмониям, гипердиагностика которых постоянно выступает предметом обсуждения врачей и организаторов здравоохранения. По ориентировочным оценкам, не менее чем у 30% лиц, умерших от пневмонии, имеет место гипердиагностика пневмонии. Полузабытый тезис «пневмонией посмертный диагноз испортить нельзя» все еще применяется в практической медицине. Причем нередко по доминирующему признаку диагноз «пневмония» выносится на первое место, даже если она возникла непосредственно перед летальным исходом у человека, страдающего тяжелым хроническим внелегочным заболеванием, вызвавшим различные осложнения, в том числе и вторичную пневмонию.
Таким образом, возвращение в классификацию пневмоний патогенетических понятий «первичная пневмония» и «вторичная пневмония» позволит:
- получить дополнительные ориентиры к увеличению достоверности предположений врача об этиологии воспалительного процесса в легких;
- увеличить мотивацию врачей к проведению дифференциальной диагностики пневмоний с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием неспецифического воспалительного процесса в легких;
- уменьшить процент гипердиагностики пневмоний у больных за счет более квалифицированной трактовки патогенеза нередко наблюдающихся полиорганных поражений;
- вследствие более качественной диагностики появятся дополнительные возможности применения дифференцированной лечебной тактики с улучшением результатов лечения.
=================
Вы читаете тему: О целесообразности возвращения в классификацию пневмоний понятий «первичная» и «вторичная» пневмонии
- Терминология и определения пневмоний.
- Этиология пневмоний.
- Первичные и вторичные пневмонии. Трудности терминологии.
- Особенности патогенеза и течения первичных пневмоний.
- Особенности патогенеза и течения вторичных пневмоний.
Лаптев А. Н. Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2008.