Инфекции верхних дыхательных путей, острый бронхит
Клинические проявления этих заболеваний у больных СПИДом такие же, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов, но их встречаемость гораздо выше. Наиболее часто выделяемыми возбудителями оказались Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa.
Кроме этого, возможно развитие бронхита, вызванного грибами рода Candida. Заболевание протекает с сухими хрипами, кашлем со скудной, сероватого цвета, иногда с запахом дрожжей мокротой. Бронхит кандидной этиологии развивается либо в случае легкого течения процесса, либо является начальной стадией заболевания с последующим развитием пневмонии.
Пневмонии
Наиболее частой формой поражения респираторного тракта при СПИДе являются пневмонии. Наиболее характерными считаются диффузные интерстициальные пневмонии.
Пневмонии могут протекать либо как самостоятельные заболевания (пневмоцистоз, легионеллез), либо являться одним из органных поражений в результате диссеминации возбудителей (Histoplasma, Candida, Coccidioides, CMV, M. avium complex). Некоторые пневмонии протекают с преимущественным поражением легких (бактериальные - пневмококковая, стафилококковая, легионеллезная), другие с явной заинтересованностью интерстиция (пневмоцистная, ЦМВ, токсоплазменная). Пневмонии у больных СПИД отличаются диффузностью, частым вовлечением в процесс внутригрудных лимфатических узлов, плевры.
Бактериальная пневмония. Спектр возбудителей, чаще всего вызывающих бактериальные пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц, аналогичен группе микроорганизмов, являющихся основной причиной пневмоний среди ВИЧ-негативных пациентов: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae и другие грамотрицательные бактерии.
Бактериальные пневмонии могут развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции, риск их возникновения возрастает по мере прогрессирования заболевания и снижения числа CD4 клеток. Для поздних стадий ВИЧ-инфекции особенно характерно развитие пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой.
Клиническое течение бактериальной пневмонии при ВИЧ-инфекции сходно с таковым у ВИЧ-отрицательных пациентов. Однако у ВИЧ-инфицированных лиц наблюдается высокая частота развития осложнений, таких как формирование легочных абсцессов и полостей, эмпиема плевры, бактериемия (≅ в 90% случаев), а также часты рецидивы болезни после адекватной антибиотикотерапии.
Грибковые пневмонии. У ВИЧ-инфицированных лиц значительно возрастает риск развития различных микозов, таких как кандидоз, криптококкоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз, аспергиллез и др.
Пневмонии, вызванные этими возбудителями, как правило, являются легочным проявлением диссеминированной инфекции. Клинические и рентгенологические признаки в целом неспецифичны.
Несмотря на то что кандидоз является одним из наиболее распространенных СПИД-индикаторных заболеваний, поражение органов дыхания, а особенно развитие пневмонии, встречается редко (как правило, при глубоком иммунодефиците и числе CD4 клеток < 50).
Особенностями течения кандидной пневмонии являются:
- вялое течение и медленное разрешение процесса;
- наличие в анамнезе предшествующего кандидного стоматита, глоссита и пр.;
- отсутствие эффекта от обычной терапии и улучшение состояния после применения антимикотических средств.
Криптококкоз - одна из наиболее серьезных грибковых инфекций, развивающихся у ВИЧ-инфицированных пациентов, и является СПИД-индикаторным заболеванием. Развивается при числе CD4 лимфоцитов < 50-100 кл/мкл.
Наиболее характерным проявлением криптококкоза у ВИЧ-инфицированных лиц является менингит/менингоэнцефалит (60-70%). Довольно часто (= в 40% случаев) поражается респираторный тракт. При этом криптококковая пневмония является наиболее часто встречающейся у ВИЧ-инфицированных пациентов пневмонией грибковой этиологии (за исключением гиперэндемичных по гистоплазмозу и кокцидиоидомикозу регионов).
Поражение легких при криптококкозе является чаще всего проявлением диссеминированного процесса, а у 80% пациентов с пневмонией регистрируется и криптококковый менингит.
Аспергиллез - системный микоз, наиболее частым проявлением которого является поражение легких. Возбудитель - грибы рода Aspergillus, являющиеся условно-патогенными плесневыми грибами, вследствие чего заболевание считают оппортунистическим микозом. Аспергиллез у ВИЧ-инфицированных пациентов развивается при числе CD4 клеток < 50 кл/мкл или при большем количестве CD4 лимфоцитов, но при наличии факторов риска:
- применение кортикостероидов, антибиотиков, цитостатиков,
- злоупотребление алкоголем,
- употребление наркотиков,
- наличие некоторых инфекций (туберкулез, пневмоцистная пневмония, криптококкоз, атипичный микобактериоз).
Клинические проявления могут быть разнообразными - от аллергического бронхолегочного процесса до инвазивных поражений легких. Однако для ВИЧ-инфицированных лиц наиболее характерно развитие различных форм инвазивного аспергиллеза.
Ранний инвазивный аспергиллез протекает как бронхит, с выделением слизистой мокроты, содержащей «серые комочки» с запахом плесени. Рентгенологически специфические признаки не обнаруживаются. Прогрессируя, процесс вызывает аспергиллезную пневмонию.
Особенности течения пневмонии:
- поражаются нижние или средние отделы легких;
- отсутствует температурная реакция (если не присоединяется вторичная бактериальная флора);
- отсутствует эффект от антибиотикотерапии;
- часто несоответствие скудных физикальных данных и разнообразной рентгенологической картины.
При хроническом диссеминированном аспергиллезе в обоих легких от верхушек до нижних отделов выявляются милиарные очаги, плотность которых (в отличие от милиарного туберкулеза легких) нарастает к нижним легочным полям. Больные жалуются на лихорадку, одышку, непродуктивный кашель, плевральные боли, иногда кровохарканье.
Инвазивный аспергиллез протекает тяжело и часто заканчивается летально.
Гистоплазмоз вызывается возбудителями, распространенными ограниченно, на Американском и Африканском континентах. У ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в эндемичных по гистоплазмозу регионах, эта инфекция считается СПИД-индикаторной (CDC, 1993).
Для ВИЧ-инфекции характерно развитие прогрессирующего диссеминированного гистоплазмоза. Наиболее частыми признаками и симптомами являются лихорадка, снижение массы тела, спленомегалия, возможны поражения кожи, ЖКТ, ЦНС. Наблюдается также поражение легких, часто с развитием респираторного дистресс-синдрома, может быть ОПН.
Кокцидиоидоз также является СПИД-индикаторным заболеванием для ВИЧ-инфицированных, проживающих в эндемичных районах. Проявления кокцидиоидоза при ВИЧ-инфекции варьируют от диссеминированных форм с поражением легких до бессимптомного течения. Возможны также изолированное поражение легких и развитие менингита. Чаще всего регистрируют именно диссеминированные формы заболевания. Наиболее типичными проявлениями диссеминированного кокцидиоидоза являются: лихорадка выше 39 °С, ночные поты, исхудание, поражение всех групп лимфоузлов, кожи, мягких тканей, почек. При вовлечении в процесс легких - кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, одышка, изредка кровохарканье, боли в грудной клетке. Прогноз для жизни, как правило, неблагоприятный.
Пневмоцистная пневмония. Несмотря на широкое применение первичной и вторичной профилактики, ВААРТ, P. carinii остается одним из наиболее распространенных возбудителей среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом и выявляется примерно в 50-75% случаев заболеваний дыхательных путей.
Предполагается, что пневмоцистная пневмония у иммунокомпрометированных лиц возникает в результате реактивации приобретенной прежде и протекавшей латентно инфекции.
У большинства больных СПИД ко времени первого эпизода пневмоцистной пневмонии число CD4 лимфоцитов составляет от 50 до 75 кл/мкл, а > 90% всех случаев развивается при количестве CD4 < 200 кл/мкл. Риск развития пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов с числом CD4 < 200 кл/мкл в 5 раз выше, чем у лиц с большим числом клеток.
Клинические проявления заболевания разнообразны, что во многом опосредовано наслоением других инфекций (≅ у 25% пациентов выявляют ЦМВ-инфекцию). Заболевание характеризуется постепенным проявлением дистресс-синдрома (тахипноэ, раздувание крыльев носа, общий цианоз). Наблюдаются лихорадка и потрясающие ознобы, сухой кашель и нарастающая одышка. Физикальные данные скудны (часто вообще отсутствуют изменения при перкуссии и аускультации), результаты лабораторных исследований неспецифичны. Нет соответствия между нарастающей дыхательной недостаточностью и наличием скудных физикальных и рентгенологических данных.
Выделяют так называемые «независимые предикторы» развития пневмоцистной пневмонии:
- наличие орального кандидоза или волосатой лейкоплакии,
- обнаружение диффузных или перихилярных инфильтратов при рентгенологическом исследовании,
- повышение уровня ЛДГ > 220 МЕ (у пациентов с достоверно диагностированной пневмоцистной пневмонией уровень ЛДГ остается нормальным только у 7%),
- увеличение СОЭ > 50 мм/ч.
Также имеет значение низкое число CD4 лимфоцитов и отсутствие выделения гнойной мокроты. Сочетание этих признаков и клинической картины позволяет с большой вероятностью предположить наличие у пациента пневмоцистной пневмонии.
Основные осложнения пневмоцистной пневмонии:
- спонтанный пневмоторакс,
- пневмомедиастинум,
- подкожная эмфизема.
_________________________
Вы читаете тему: Поражение респираторного тракта при ВИЧ-инфекции (Ильенкова В. С., Карпов И. А., Доценко М. Л. БГМУ. "Медицинская панорама" № 5, май 2006)
- Причины и патогенез поражений легких при ВИЧ-инфекции.
- Клиническая картина поражений дыхательной системы при ВИЧ-инфекции.
- Бактериальные, грибковые, пневмоцистные пневмонии при ВИЧ-инфекции.
- Вирусные пневмонии, опухоли легких и лимфомы при ВИЧ-инфекции.
- Атипичные микобактериозы при ВИЧ-инфекции.
- Туберкулез органов дыхания при ВИЧ-инфекции.
- Особенности поражений органов дыхания у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков.
- Диагностика поражений органов дыхания при ВИЧ-инфекции.