Антибиотики при бактериальном вагинозе и кандидозном вульвовагините

Бактериальный вагиноз вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G. vaginalis. Спорным остается принадлежность M. hominis к вагиноз-ассоциированным микроорганизмам. Исходя из этиологических факторов, применяются антимикробные препараты с выраженной антианаэробной активностью:

метронидазол 0,5 внутрь 2 раза/сут 7 дней;
метронидазол интравагинально гель 2 раза в день 5-7 дней;
орнидазол 0,5 внутрь 2 раза/сут 5 дней;
клиндамицин 0,3 внутрь 2 раза в день 7 дней или интравагинально 2%-ный крем 2 раза в день 7 дней;
клион Д вагинально по 1 свече 10 дней;
офлоксацин 0,2 внутрь 2 раза/сут + орнидазол 0,5 внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней.

При бактериальных вагинозах эффективность ципрофлоксацина и офлоксацина не превышает 70%, при этих заболеваниях необходимо учитывать смешанный характер микрофлоры и значительную роль анаэробной флоры, в том числе G. vaginalis, в отношении которой фторхинолоны малоактивны. При сочетании бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита (10-15% случаев) необходимо параллельное назначение антимикотиков или комбинированных препаратов (например, клион Д вагинально).

По окончании терапии рекомендована консультация и лечение у гастроэнтеролога, поскольку в возникновении данного заболевания в последнее время значительная роль приписывается дисбактериозу кишечника. Необходимость лечения полового партнера при бактериальном вагинозе сомнительна.

Кандидозный вульвовагинит вызывается дрожжевыми грибами рода Candida:

в 80-90% случаев - C. albicans,
в 10 - С. glabrata,
в 1-5% - C. tropicalis.

Остальные виды кандид редко вызывают поражение влагалища и вульвы. В последнее время увеличивается доля кандидозных вульвовагинитов, вызываемых так называемыми кандидами non-albicans, и в отдельных популяциях она достигает 18-25%. С. glabrata обусловливает менее выраженные симптомы (зуд, диспареуния), по сравнению с другими кандидами, но эрадикация ее стандартными режимами терапии зачастую бывает затруднена. При вульвовагинитах, вызываемых C. tropicalis, также наблюдается более высокая частота рецидивов после традиционного лечения.

Дрожжевые грибы могут входить в состав нормальной микрофлоры влагалища у 10-20% женщин, не проявляя себя клинически. Развитие симптоматической инфекции связывают с нарушением защитных сил макроорганизма. Около 75% женщин в течение жизни испытывают как минимум один эпизод кандидозного вульвовагинита, 40-45% - 2 эпизода и более, а 5% страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Терапию проводят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и выявлении Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве вагинальных выделений. При бессимптомном носительстве лечение не требуется.

Острый кандидозный вульвовагинит. Препараты выбора: флюконазол (дифлюкан, дифлюзол) 0,15 внутрь однократно. Альтернативные препараты:

интраконазол 0,2 внутрь каждые 12 ч в течение 1 дня или 0,2 в сутки в течение 3 дней;
кетоконазол 0,2 внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней;
натамицин (вагинальные свечи 0,1) во влагалище на ночь в течение 3-6 дней;
клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 или 1% крем) во влагалище на ночь в течение 7-14 дней;
миконазол (вагинальные свечи, вагинальные таблетки 0,1) во влагалище на ночь в течение 7 дней;
изоконазол (вагинальные свечи 0,6 или 1% крем) во влагалище на ночь в течение 7 дней;
эконазол (вагинальные свечи 0,15) во влагалище на ночь в течение 3 дней;
нистатин (вагинальные свечи по 250 тыс. ЕД) во влагалище на ночь в течение 14 дней.

Во время беременности можно использовать только препараты для местного применения в виде вагинальных лекарственных форм. Длительность лечения должна составлять не менее 7 дней.

Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит. Наличие рецидивирующего вагинального кандидоза, по всей видимости, не связано с развитием резистентности к антимикотикам, хотя целесообразно выявить вид возбудителя и его чувствительность к специфическим препаратам. Если вульвовагинит вызван кандидами non-albicans, малочувствительными к азолам, показано местное применение полиенов (натамицин, нистатин) или борной кислоты (2 вагинальные свечи по 0,3 г на ночь в течение 2 недель).

Лечение начинается с купирования обострения вышеперечисленными препаратами, а далее проводится длительная супрессивная терапия. Немаловажным является устранение или снижение возможных факторов риска (лечение сахарного диабета, прекращение приема кортикостероидов, высокодозированных комбинированных пероральных контрацептивов), которые, однако, не всегда удается выявить.

Препараты выбора: флуконазол 0,15 внутрь каждые 1-4 недели (1 раз в неделю или месяц) в течение не менее 6 месяцев. Альтернативные препараты:

кетоконазол 0,1 внутрь каждые 24 ч в течение не менее 6 месяцев;
интраконазол 0,2 внутрь каждые 12 ч на 5-6-й день менструального цикла или 0,1 внутрь каждые 1-2 дня в течение не менее 6 месяцев.

Некоторыми схемами рекомендованы вагинальные формы антимикотиков ежедневно с 5-го по 11-й день менструального цикла, или 1 раз в неделю, или ежедневно непрерывно в течение не менее 6 месяцев.

Применение препаратов, содержащих молочнокислые бактерии, санация кишечного резервуара кандид и лечение полового партнера являются необоснованными мерами как при остром, так и при рецидивирующем кандидозном вульвовагините.

_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». "Медицинская панорама" № 4, апрель 2006)

Добавить комментарий

На правах рекламы:

Смотрите на bankchart.kz - отзывы клиентов банка РБК о финансовом продукте.