Развитию лекарственной аллергии всегда предшествует период сенсибилизации организма. В дальнейшем в основе патогенеза лекарственной аллергии могут лежать все четыре типа аллергических реакций (по Gell-Coombs). Причем нет четкой взаимосвязи между химической структурой лекарственного препарата и типом вызываемой им аллергической реакции: препарат может вызывать любой из четырех типов аллергического повреждения или несколько из них. В зависимости от вида реакции клинические проявления возникают немедленно до 2 часов (I тип), отсроченно — через 6-8 часов (II и III типы) или замедленно — через 48-72 часа (IV тип). Согласно современной классификации аллергических реакций, выделяют IgE-зависимые (I тип) и IgE-независимые реакции, к которым относят II, III и IV типы реакций (Gell-Coombs, 1968).
Анафилактические реакции (I тип) возникают чаще на белковые препараты, антибиотики. Под влиянием аллергена активизируются Th2-го типа и синтезируют ИЛ-4, ИЛ-10, стимулирующие В-лимфоциты к выработке специфических IgE. Последние связываются с Fcе-RI рецептором тучных клеток и при повторном контакте с аллергеном происходит немедленная реакция с дегрануляцией тучных клеток и высвобождением медиаторов воспаления (гистамина, серотонина и др.). По первому типу протекают анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы, аллергический ринит, крапивница и отек Квинке.
Цитотоксические реакции (II тип) развиваются чаще на антибиотики, диуретики, препараты крови. При этой реакции специфические IgG и IgM, взаимодействуя с аллергеном, фиксированным на клеточных мембранах, активируют систему комплемента с образованием цитотоксического мембраноатакующего комплекса. По этому типу развиваются синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла, аллергические цитопении.
Иммунокомплексные реакции (III тип) возникают на сыворотки, антибиотики, диуретики, сульфаниламиды, барбитураты. Эти реакции связаны с образованием в большом количестве циркулирующих иммунных комплексов антиген-антитело, частично откладывающихся в базальной мембране эндотелия, что приводит к активации белков комплемента и развитию аллергического воспаления. Поражаются органы, богатые капиллярами (кожа, легкие, почки). Это клинически проявляется сывороточной болезнью, васкулитом, нефритом.
Замедленные (Т-клеточные) реакции (IV тип) чаще развиваются на прием антибиотиков, анестетиков, сульфаниламидов, фенотиазинов. При этой форме аллергии главную роль играют сенсибилизированные Т-лимфоциты, несущие специфические рецепторы к аллергену. Т-лимфоциты продуцируют различные цитокины (Ил-4, Ил-5, гамма-интерферон и др.), что вызывает клеточную инфильтрацию и воспаление. Клинически это проявляется контактным дерматитом, инфильтратами в различных органах и тканях.
Как правило, в патогенезе лекарственной аллергии прослеживаются смешанные реакции, а не один конкретный механизм. Например, анафилактический шок может развиваться как по I типу, так и III типу аллергических реакций.
В развитии псевдоаллергических реакций основную роль играют следующие механизмы:
1. гистаминовый механизм, характеризующийся повышением его концентрации (аналог I типа):
- по типу гистаминолиберации — прямое воздействие лекарств на тучные клетки с их дегрануляцией;
- нарушение механизмов инактивации гистамина на фоне терапии противотуберкулезными препаратами, аналгетиками;
- при поступлении гистамина с пищей;
- при дисбактериозе в результате повышенного его образования кишечной флорой из гистидина;
2. механизм, связанный с нарушением активации системы комплемента (аналог III типа) под влиянием бактерий, декстранов, холода и т. д.;
3. механизм, обусловленный нарушением метаболизма арахидоновой кислоты, что приводит к активации кининов с развитием крапивницы и отеков, бронхоспазма;
4. P-i концепция объясняет некоторые варианты неиммунных реакций на лекарственное вещество. Химически инертное лекарство, не способное ковалентно связаться с белком, может связываться с определенными иммунными рецепторами. Эти взаимодействия лекарства с рецепторами могут при некоторых обстоятельствах активировать специфические иммунные клетки. Эта реакция «имитирует» специфический иммунный ответ и может вызвать некоторые необычные клинические и иммунологические последствия.
Еще одна гипотеза объясняет возможность клеточного неиммунного ответа на медикаменты. Лекарства быстро проникают в ткани и в высокой концентрации обнаруживаются в коже (при приеме антигистаминных средств кожная чувствительность к гистамину падает уже через 1 час после приема). В то же время известно, что в коже находится множество Т-лимфоцитов (1 000 000 на 1 кв. см) в непосредственной близости с дендритными клетками (антигенпрезентирующие клетки, способные экспрессировать белки главного комплекса гистосовместимости 2-го класса). Некоторые Т-клеточные рецепторы случайно связываются с лекарственной молекулой. При этом небольшое число Т-лимфоцитов демонстрирует снижение числа и активности Т-клеточных рецепторов. Одновременно небольшое число Т-лимфоцитов индуцируется к продукции цитокинов и пролиферации (активируется). Клинически это может проявляться реакциями, напоминающими аллергические реакции замедленного типа (дерматит, гранулема).
________________
Вы читаете тему:
Современные представления о лекарственной аллергии (Артишевский С. Н., Барановская Т. В., Борушко А. И. Белорусская медицинская академия последипломного образования. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)