Ингибиторы АПФ (ИАПФ) применяются в клинической практике на протяжении 20 лет. ИАПФ рекомендуют при лечении артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН), в постинфарктном периоде при наличии систолической дисфункции левого желудочка и при диабетической нефропатии.
В недавно проведенных крупномасштабных клинических исследованиях в соответствии с самыми строгими критериями доказательной медицины были получены новые данные, расширяющие показания для одного из наиболее современных представителей ИАПФ периндоприла (в РБ - Престариум).
Так, исследование PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study) было проведено в 172 центрах 10 стран (Австрия, Бельгия, Китай, Франция, Италия, Ирландия, Япония, Новая Зеландия, Швеция и Великобритания). В данном многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании изучали целесообразность и эффективность активного антигипертензивного лечения на основе периндоприла при уменьшении риска возникновения повторного инсульта и других кардиоваскулярных осложнений. В исследование были включены пациенты, перенесшие на протяжении последних 5 лет ишемический инсульт, геморрагический инсульт или транзиторную ишемическую атаку и в данный момент находившиеся в стабильном клиническом состоянии. Исходный уровень АД не был критерием включения, поэтому в исследовании принимали участие пациенты как с повышенным, так и с нормальным уровнем АД. Для пациентов с АГ обязательным условием было достижение контроля АД при помощи предыдущей схемы лечения (без ингибитора АПФ). Дополнительно всем больным был назначен периндоприл в дозе 4 мг 1 раз в сутки, и при необходимости диуретик индапамид. В исследование было включено более 6000 пациентов. В результате было отмечено снижение риска возникновения повторного инсульта на 28%, включая уменьшение вероятности геморрагических инсультов на 50%. Чрезвычайно важным было снижение риска развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) на 38%, что практически в два раза превысило ожидаемый эффект от эквивалентного уменьшения АД при назначении β-адреноблокаторов или диуретиков. Также подтверждено снижение вероятности возникновения сердечной недостаточности на 26%. Примечательно, что достоверное уменьшение риска было получено у пациентов как с повышенным, так и с нормальным уровнем АД. При этом переносимость терапии была настолько хорошей, что 87% больных продолжили активное лечение после окончания исследования.
В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании EUROPA (The European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease), результаты которого впервые были представлены на конгрессе Европейского общества кардиологов в сентябре 2003 г., участвовало более 12000 пациентов с документированной ИБС (перенесенный ИМ, аортокоронарное шунтирование - АКШ либо стеноз коронарной артерии > 70%); было задействовано более 400 центров из 24 стран Европы. В ходе исследования оценивалась эффективность периндоприла при предупреждении сердечно-сосудистых осложнений ИБС без признаков сердечной недостаточности. Исследование продолжалось 5 лет.
Все пациенты как в группе плацебо, так и в группе активного лечения (периндоприл 8 мг 1 раз в сутки) уже получали на момент включения в исследование стандартную превентивную терапию (статины, антитромботические препараты, (β-блокаторы и т. д.).
Применение периндоприла привело к достоверному уменьшению риска кардиоваскулярной смертности, нефатального ИМ, остановки сердца (первичная конечная точка) на 20%, фатального и нефатального инфаркта миокарда - на 24%, первичного выхода на сердечную недостаточность - на 39%.
Так как у больных с высоким риском потенциальная польза от лечения выше, ранее проведенные крупномасштабные исследования включали пациентов с относительно высоким риском, чаще лиц пожилого возраста, с целью получения максимально достоверных результатов.
Примечательно, что лишь небольшая часть пациентов в исследовании EUR0PA имела дополнительные помимо ИБС состояния, влияющие на прогноз (АГ, сахарный диабет). Так, среднее АД на момент включения в исследование составляло 137/82 мм рт. ст., менее 12% больных имели сахарный диабет. Это придает дополнительную ценность результатам исследования, так как подтверждает эффективность Престариума в отношении профилактики кардиоваскулярных событий улиц с документированной ИБС независимо от наличия или отсутствия дополнительных факторов риска.
Исследования, проводимые в настоящее время
В мультицентровом двойном слепом рандомизированном параллельном и плацебо-контролируемом исследовании PEP-CHF (The Perindoprilfor Elderly People with Chronic Heart Failure) примут участие 1000 пациентов. Это первое исследование с использованием ингибитора АПФ у лиц с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ. В нем также впервые изучается эффективность ингибитора АПФ по сравнению с плацебо у пожилых пациентов старше 70 лет. Первичные конечные точки данного исследования включают общую смертность, а также внеплановую госпитализацию по причине ухудшения течения сердечной недостаточности.
В другом исследовании PREAMI с участием 1100 пациентов оценивается возможность применения периндоприла при ИМ без систолической дисфункции ЛЖ.
Основанием для выбора Престариума при проведении современных крупномасштабных исследований послужили веские и хорошо документированные научные аргументы - эффективный 24-часовой контроль АД, мощное воздействие на функцию эндотелия и сердечно-сосудистое ремоделирование, а также на фибринолитические процессы и течение атеросклероза.
Престариум является оригинальным препаратом. Все вышеописанные особенности периндоприла были доказаны в исследованиях, проведенных именно с данным препаратом (а не перенесены автоматически с других препаратов, пусть даже одного класса, что является недопустимым исходя из современных представлений доказательной медицины). Именно оригинальные препараты используются в крупномасштабных клинических исследованиях, поскольку их качество является эталоном.
Таким образом, периндоприл (Престариум) является препаратом, имеющим целый ряд важных фармакологических и клинических особенностей, подтвержденных данными доказательной медицины, которые с полной достоверностью могут быть перенесены в повседневную клиническую практику. Помимо традиционных показаний, таких как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия, в отношении Престариума доказаны дополнительные преимущества, расширяющие показания к применению данного препарата у лиц, перенесших инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения, больных гипертензией с признаками изменений церебральной гемодинамики и у пациентов с ИБС вне зависимости от сопутствующих факторов риска.
Безусловно, исследования PROGRESS и EUR0PA имеют огромное значение не только для развития кардиологической науки, но и прежде всего для практического здравоохранения во всем мире. Самый главный итог данных исследований это сохранение и продление жизни огромного количества людей, страдающих ИБС, цереброваскулярными заболеваниями при условии широкого внедрения данных результатов в повседневную врачебную практику.
(Антиперович Д. Ф. Лаборатория «Сервье», представительство в РБ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 3, март 2004)